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張云鵬 > 證治經驗 二、高血壓病臨床初步研究

 p0oouuu 2015-09-25

二、高血壓病臨床初步研究

高血壓病為常見病多發病之一,茲結合臨床實踐,對本的病機、中醫辨證論治及其與現代醫學的關系等,提出以下初步觀察資料。

臨床資料

1.本組155例,性別:男50例占32%,女105例占68%。年齡:最小21歲,最大70歲;其中21-30歲者5例,占3%;31-40歲18例,占12%;41-50歲76例占49%;51-60歲者42例占27%;61-70歲14例占9%。

2.職業:工人85例占55%;干部24例占16%;教師20例占13%;技術員13例占8%;會計5例占3%;營業員4例占3%;醫務人員、退休各2例占1%;腦力勞動與體力勞動之間,無明顯差別。

3.病程:1年以內20例,2-5年72例,6-10年38例,11-30年25例。

4.癥狀:以頭暈、頭痛、心悸、失眠、腰酸為多見。

5.脈舌:本組脈細者80例,占52%,細弦者54例占35%,弦者14例占9%,弦緊、細結各2例,均占1%,細緊、弦數、細數各1例,均占0.6%。舌質微紅106例、尖紅13例、紅7例共126例占82%,其次舌紫者19例可見瘀者3例、舌淡者5例、淡紅者2例;舌苔以薄白為多占90%。

6.尿常規檢查:本組155例中正常者138例占89%,尿蛋白者16例占10.3%,尿紅血球者1例占0.6%。

7.血脂:膽固醇增高者32例占23%,甘油三脂增高者17例占40%,β脂蛋白增高者49例占8%。

8.眼底檢查:共查104例,其中正常者6例占6%,Ⅰ級51例占49%,Ⅱ級41例占39%,Ⅲ級4例占4%,出血2例占2%

9.X線胸部透視:142例中,正常者39例占27%、主動脈增寬54例占38%、左心室增大49例占35%。

10.心電圖(從略)

11.中醫辨證分型:155例中陰虛陽亢64例占41%,(其中兼瘀血6例,兼痰濕2例),肝腎陰虛43例占28%,其中兼瘀血8例);沖任不調24例占16%;瘀血阻滯12例占8%(其中兼陰陽兩虛1例、兼陽亢1例);;痰濕郁阻2例占1%;陰陽兩虛10例占6%(其中兼瘀血1例)。

12.現代醫學分期:根據1974年冠心病、高血壓病普查預防座談會標準。本組155例中屬Ⅰ期(甲)12例占8%,Ⅰ組(乙)51例占33%,Ⅱ期81例占52%,Ⅲ期11例占7%。

13.中醫辨證與西醫分期的關系:陰虛陽亢集中在Ⅱ期與Ⅰ期(乙),肝腎陰虛多在Ⅱ期,而沖任不調則散見于各期,淤血阻滯多于Ⅱ期,陰陽兩虛見于Ⅱ期、Ⅲ期,不見于Ⅰ期。

14.療效:我們主要統計降壓療效,其評定標準,根據1974年冠心病、高血壓病普查預防座談會。本組155例,顯效70例占45%,有效74例占48%,無效11例占7%,總的有效率為93%。

中醫辨證分型

1.陰虛陽亢

主證:頭痛,眩暈,口苦咽干,失眠多夢,舌質較紅苔微黃,脈弦或弦細或弦緊。

治則:育陰平肝

方劑:天麻鉤藤飲加減

藥物:天麻6克 鉤藤30克 黃芩10克 桑寄生15克 夏枯草15克 地龍10克 珍珠母30克 夜交藤15克 牛膝15克 葛根30克 枸杞子15克 白芍10克

加減法:口苦煩躁甚者,可酌加龍膽草6克,木通3克。頭項強痛者,重用葛根,加蜈蚣2條。筋惕肉跳者,可酌加全蟲5克,蜈蚣1條。

本型亦可用高血壓Ⅰ號方:鉤藤30克 葛根30克 槐花15克 桑寄生15克 燈盞花15克 陳皮6克 澤瀉15克 黃芩9克 地龍9克 朱燈芯三扎。

2.肝腎陰虛

主治:頭昏,耳鳴,視物模糊,腰腿酸軟,舌質紅或絳,苔少,脈細或細弦。

治則:滋養肝腎

方劑:復方首烏丸加減

藥物:制首烏30克 枸杞子15克 女貞子15克 xi薟草15克 菟絲子15克 牛膝15克 桑椹子15克 黑芝麻30克 菊花15克 丹參30克 葛根30克

加減法:心慌易驚、神志不寧者,可酌加棗仁15克,遠志5克,靈磁石30克。血管硬化,可用桃仁紅花、xi薟草、海藻地龍等。眼底出血者,加槐花15克,花蕊石30克。

3.沖任不調

主證:頭部烘熱,升火出汗,腰酸失眠,浮腫,月經不調,舌質微紅,苔薄膩,脈細弦或細數。

治則:調理沖任。

方劑:二仙湯加減。

藥物:仙靈脾10克 當歸15克 知母10克 黃柏10克 白芍10克 益母草15克 車前子10克 牛膝10克

加減法:汗多加淮小麥30克,牡蠣30克。頭痛加珍珠母30克,潼蒺藜15克,刺吉力15克。

4.瘀血阻滯

主證:眩暈,頭痛,麻木,胸悶或痛,舌質紫或有瘀斑,脈細,或澀,或細結。

治則:活血化瘀

方劑:通竅活血湯加減

藥物:赤芍10克 川芎10克 桃仁10克 紅花5克 葛根30克 丹參30克 地龍15克 山楂15克

加減法:胸痛者加郁金10克,全瓜蔞15克,降香6克。肢麻重者加xi薟草30克,牛膝15克。

5.痰濕郁阻

主證:眩暈,頭重,胸悶,心悸,納呆痰多,苔白膩,或黃膩,脈弦或滑。

治則:化痰除濕

方劑:溫膽湯加減

藥物:陳皮10克 法半夏10克 茯苓30克 竹茹10克 澤瀉15克 鉤藤30克 焦山楂15克 黃芩10克 菖蒲5克

加減法:血脂偏高者,可加決明子30克,荷葉10。為濕偏寒,可用苓桂術甘湯加減。

6.陰陽兩虛

主證:頭暈,耳鳴,腰酸,健忘,肢冷,尿頻,陽萎,遺精,或氣促浮腫,舌質淡,苔薄白,脈細或結。

治則:養陰助陽

方劑:右歸丸加減。

藥物:大熟地15克 山藥10克 山茱萸肉10克 仙靈脾15克 巴戟天10克 當歸15克 菟絲子10克 朱茯苓15克 附子15克

加減法:精神呆滯者酌加地龍15克,丹參30克。左心室肥厚者酌加丹參30克,川芎10克,桃仁10克。腎功能差尿蛋白加茅根30克,石葦15克,黃芪30克,黨參30克。陽虛水泛浮腫顯著者,可用真武湯加減。

討論與體會

1.對病因與病機的探討

有關高血壓病發病的理論,歷來有數說,從《內經》角度認為與“風”有關,從河間學派的觀點看與“火”有聯系,按丹溪主張則與“痰”不無牽聯,根據東垣論點則應想到“虛”等問題。這是從各個不同角度來闡述其發病原理,都為高血壓的下論治奠定了基礎,但也有不足之處。從我們臨床實踐觀察,其發病原因大體是七情郁結、腎氣不足、嗜食肥厚、內傷虛損等四個因素綜合作用的結果。

《內經·舉痛論》說:“百病皆生于氣也,怒則氣上……思則氣結。”等指出了七情可以傷及五臟之氣,使氣血升降混亂,陰陽平衡失調而致病。

腎為先天之本,受五臟六腑之精而藏之,又為真陰真陽之原,如腎氣不足,必延及于肝,肝為剛臟,賴腎水以滋養,腎陰不足則肝失所養而肝陽上亢。腎水虧損則水火失濟而心火上炎。腎精不足則影響沖任。腎陰虛損,又能陰損及陽,導致陰陽兩虛。

飲食不節,嗜食肥厚,腸胃受戕,則濕濁內生,痰阻脈絡;亦有濕郁生痰,痰濕化熱,即所謂“無痰不作眩”之說。

內傷虛損的原因較多,尤其腦力勞動過度,耗傷氣陰,氣虛血衰,虛陽內動;亦可陽氣不足,經脈郁阻。氣為血之帥,氣病及血,可見瘀血阻滯之象。

在病機、病程轉歸的認識上,有兩種看法。第一種:陽亢→陰虛陽亢→陰虛→陰陽兩虛。第二種:陰虛→陽亢→陰虛陽亢→陰陽兩虛。筆者傾向于第二種看法,因為本病的發生與肝心腎脾四臟功能失常有關,但與肝腎關系尤為密切,從發病原理看,病變在肝,發源在腎,陰虛為本,陽亢為標,陰虛與陽亢往往先后同時出現,或偏于陰虛,或偏于陽亢。陰虛主要是腎陰虛,陽亢主要是肝陽亢。本病雖以陰虛為主,其間也有挾風、挾火、挾痰等證,形成本虛標實之象。

2.臨床征象與肝腎

本組病例之15種癥狀中,以眩暈的發生率最高(占100%);其次為頭痛、心悸、失眠、腰酸;再次為目糊、肢麻、耳鳴,均為肝腎陰陽失調的征象。有人認為:高血壓病,多系肝病,又因血管多硬化,脈必弦。但我們體會高血壓病脈弦,并不是絕對的,弦 脈者往往血壓并不甚高,脈弦的出現與性別、年齡、血壓沒有固定的關系。本組155例中脈細者占52%,細弦者占35%,脈弦者只占9%,這似意味著腎氣不足,氣血失調占優勢。舌診的觀察,辨舌質知機體陰陽、氣血的虛實,辨舌苔探病邪、胃氣的性質和變化,本組155例舌質屬紅、微紅、尖紅者中82%,而淡紅、淡者占4%,這就提示本病的基礎在于陰虛而不是陽虛,陽虛是陰虛發展的結果。我們也注意到舌有紫、瘀點中14%,說明高血壓病有瘀血阻滯的情況。舌苔的變化90%屬正常范圍。從癥狀與脈舌來看求因,可知本病以腎陰虛為源,肝陽亢為果,陰損于前,陽虧于后。

3.中醫辨證分型的意見

全國各地對高血壓病的辨證分型作了不少研究,有的以陰陽分型,有的以臟腑經絡分型,有的以臟腑經絡分型,有的以臟腑、八綱、病因、病機、病名相互結合分型,也有以虛實分型,還有以高血壓病分期結合分型。本文分為陰虛陽亢、肝腎陰虛、沖任不調、瘀血阻滯、痰濕郁阻、陰陽兩虛六個類型。對瘀血阻滯一型,文獻較少提及,但臨床確有所見,本組155例中,定為該型者有12例,兼有瘀血者15例占17%。痰濕郁阻,較為忽視,臨床見有舌苔淡黃膩等,投以溫膽湯加減,可得到較好的療效。關于沖任不調一型,有的作為附錄,有的將二仙湯加減作為陰陽兩虛型的處方,似覺不妥,沖任屬奇經八脈,把它運用到高血壓病方面,是一個新發展,沖任經脈與肝腎經脈相連,所以說,沖任隸于肝腎。陰陽兩虛,不宜用二仙湯,而二仙湯適用于沖任不調。本組沖任不調24例,均系女性,與月經異常有密切關系。

4.中醫辨證分型與現代醫學分期的關系

中醫辨證分型是根據癥狀、舌苔、脈象而歸納出來的,而現代醫學分期,則主要根據血壓、器官的病理改變而區分的。我們對二種分類法,作了對照,陰虛陽亢、肝腎陰虛,似可認為以早期為主,而陰陽兩虛12例,無1例屬于Ⅰ期者,病為陰損及陽,心肝腎陰陽俱病,與現代醫學心腦腎器質及功能性損傷,似有相吻合之處。沖任不調,臨床癥狀變化較多,而又散見各期,無相似之點。痰濕郁阻,可見于早期,而瘀血阻滯,則多見于Ⅱ、Ⅲ期,符合祖國醫學初病在氣,久病累血,初病在經,久病入絡,和現代醫學高血壓病后期血液循環和血管功能障礙,以及組織缺氧等病理變化。上述資料表明,二種分類法,既有它互相一致的一面,又有互相不平行的一面,它們不呈絕對平行的關系,但在臨床上采用中醫辨證與西醫分期相并列的方法,對于患者癥狀差異性、機體反應性、病毒嚴重性及其相互關系的深入了解,是有積極意義的。

5.治療體會

作者臨床觀察絕大多數高血壓的演變過程中,表現為“陽常有余,陰常不足”的征象,因此,以滋陰平肝降火為主,但平肝降火之藥,不宜長期服用,注意苦寒傷胃。如屬于陰陽兩虛偏陽虛者,亦可用真武湯加減。總之,要從調節人體陰陽,促使恢復自然調節功能為出發點。

在降壓過程中,如遇療效不滿意,多考慮用活血化瘀藥物,應用活血化瘀的指征:①舌質有瘀點、有紫氣,②口唇發紫,③胸透,左心室擴大,④心電圖,左心室肥厚、心肌勞損,以上四項出現任何一項即可。

如大便秘結,應充分應用潤腸攻下之藥,務必保持大便通暢。如小便短少,亦應加強分利小便之品。

血壓相對穩定后,用平補肝腎法,鞏固其療效。

 

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