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《傷寒論》以三陰三陽表示傷寒病證的形成、發展和變化規律。后世醫家總結出六經辨證，對六經的本質研究形成各種學說，有經絡說、臟腑說、氣化說、部位說、階段說、癥候群說、綜合說等。六經辨證包含了太陽、陽明、少陽、太陰、少陰、厥陰六氣病機，并蘊含著“陰、陽、表、里、寒、熱、虛、實”八綱。歷代研究《傷寒論》者眾多，迄今有醫家逾700人，產生專著1700多部，發表論文逾3萬篇。從源到流，從本到末，從內涵到外延，有以文解論、以經解論、以論解論、以注解論、有以心解論等。歷代醫家多重視六經實質的研究并形成了多種學說，但解釋六經離不開其所屬臟腑、經絡及氣化功能。本研究以六經為綱，臟腑經絡氣血為目，用八綱作為紐帶，對傷寒六經病證進行重新疏理，以揭示六經病證及其方系的變化規律，同時以各經的特性和組合分析六經變證。此外，就少陰心腎進行中西醫理論匯通的探討，以期為臨床上急危重病癥的中醫治療提供理論依據。 1 六經辨證是最經典和最根本的辨證體系 張仲景“撰用《素問》、《九卷》、《八十一難》、《陰陽大論》、《胎盧》、《藥錄》并平脈辨證，為《傷寒雜病論》，合十六卷”，創立了六經辨證論治體系。《傷寒論》本無“六經”之說，六經之名源自《內經》。如《素問·陰陽應象大論》云：“六經為川 ”。《素問·氣交變大論》云 ：“六經波蕩，五氣推移。”《靈樞·刺節真邪》曰：“六經調者，謂之不病” 等。后世論 《傷寒論》者，對六經演繹有經絡說、臟腑說、氣化說、部位說、階段說、癥候群說、綜合說等。《傷寒論》以六經分病、論證、辨治并斷轉歸，其三陰三陽論證，清楚地表達了疾病的病性、病位、病勢和轉歸，實際上后來提煉出的“陰、陽、表、里、寒、熱、虛、實”八綱辨證已在其中得到表達，后世溫病的“衛、氣、營、血”和“三焦辨證 ”也是以六經辨證為框架進行發揮和充實。 既然三陰三陽已表達了整個有機體的各個層面和狀態，其自然具有臟腑、經絡的生理病理基礎。仲景用三陰三陽去概括外感傷寒熱病的發生、發展、變化及其辨證論治規律，通過觀察反映疾病的客觀記錄，總結出機體在疾病反應過程中的病理現象，從而推斷出機體各系統的機能，并歸納出其各種層次、各個階段的病理表現即辨證，再提出治法和方藥，創見性地使用了“汗、吐、下、 和、溫、清、補、消” 治療八法。《傷寒論》或以證論方、或以方統證，留下了113首經方垂范后世。經無數實踐證明，經方不僅能治療外感病， 且對各種雜病、急危重癥、現代臨床各科病癥都有很好的療效。經方組方簡煉、層次分明、藥力集中、直對病機、療效獨特，常有杯覆之功，故歷數千年而不衰，至今仍為臨床所采用。后世很多方劑都是在經方的基礎上變化而來，如腎氣丸化出后世系列補腎方，理中湯變出四君子系列健脾補氣方等等。 三陰三陽最初源自于對自然界氣候變化規律的認識，如《內經》中7篇大論的五運六氣學說所表述的：初之氣厥陰風木，二之氣少陰君火，三之氣少陽相火，四之氣太陰濕土，五之氣陽明燥金，六之氣太陽寒水。這是對四季氣候變化的規律性表達，而后來發展起來的外感六淫病因“風、寒、暑、濕、燥、火” 也是按六氣的異常變化推演出來的。《難經》曰：“傷寒有五，有中風，有傷寒，有濕溫，有熱病，有溫病”。《內經》十九條有關病機的論述中除了“燥”，其他五氣都包含在其中，可見古代對事物的認識都不離六氣要素。仲景把三陰三陽應用于人體以表達機體的生理和病理反應，進行規律性的總結后而撰寫出《傷寒雜病論》，通過三陰三陽把人體五臟六腑與自然界的規律性有機結合起來，體現了天人合一觀、機體的系統整體觀和辨證論治的精神，是一部理論與臨床實際相結合的千古之作。  2 從六氣病機和臟腑特性看六經病證方治的規律性 縱觀《傷寒論》各種病證，均包含三陰三陽各自的特性及相互影響，通過不同的組合而形成各種癥候群，即六經病癥，從其相應的方治中也體現出這種規律性。通過分析經方的結構功能，發現只要其病機相同，即可推知相應證的病理特性，這可更好理解為什么經方能廣泛應用于多種疾病的治療。西醫研究疾病，首先充分利用現代各種科學檢查手段尋求診斷疾病的線索和其病因病理，再尋找治法和藥物，具有可重復性和科學性。這點中醫也可借鑒。中醫的病理本于陰陽，細分之則為三陰三陽，因此研究中醫的病理病機，六經辨證更近根本。由于把握了六經這一病證的本質，故技術精湛的中醫師只需用幾個基本方加減不多的藥味就能對付多種病癥。 2.1 六氣病機和臟腑特性結合形成各種傷寒六經病證 《內經》六氣本標中氣論：少陽之上，火氣治之，中見厥陰；陽明之上，燥氣治之，中見太陰；太陽之上，寒氣治之，中見少陰；厥陰之上，風氣治之，中見少陽；少陰之上，熱氣治之，中見太陽；太陰之上，濕氣治之，中見陽明。可見“風、寒、熱、濕、燥、火”六氣病機已體現在三陰三陽之中。再從六氣之本標中氣所從論：少陽太陰從本，少陰太陽從本從標，陽明厥陰不從標本從乎中。它表達了三陰三陽除具有自身陰陽的“標”特性外，還各具有六氣的“本”特性， 同時通過相表里的“中氣”相關聯。因此， 以六氣為“本”、陰陽為“標”、表里為“中氣”這三系列要素的各種組合結合人體臟腑經絡就變生出機體的種種病證，傷寒六經形成的各種證候都可由此推衍出來。故可認為傷寒六經的病機是各種疾病的基本病機，是傷寒六經辨證及其經方普遍地適用于臨床各科病癥的理論依據。 2.1. 1 太陽病證治 太陽，巨陽者也，主寒水，統持一身之表，諸經藩籬。其經行人身之后，膀胱小腸所屬。太陽本寒而標陽，標本異氣，病或從本或從標，從本則寒，從標則熱。故病惡寒發熱、頭痛項強而脈浮。從熱化則入陽明，從寒化則入少陰。寒與熱聚，水與熱結，水氣不化，為痰為飲，合土為濕。 太陽病各證及對應方劑如下：（1）表實證—麻黃湯（傷寒表實證）；表里同病—葛根湯（表里不和、經氣不利—剛痙、挾熱利證）， 葛根加半夏湯（表里不和—嘔吐證），大青龍湯（表寒里熱—煩燥證）， 小青龍湯（外寒內飲—寒喘證）；（2）表虛證—桂枝湯（中風表虛證）；表里同病—桂枝加葛根湯（營衛不和、經氣不利—柔痙證）， 桂枝加厚樸杏子湯 （外寒內虛—寒喘證），桂枝加附子湯（衛陽虛—漏汗證），桂枝去芍藥湯（里陽虛—脈促胸滿證）， 桂枝去芍藥加附子湯 （胸陽虛衰—脈微惡寒胸滿證）， 桂枝新加湯（營衛不足—身痛證）；（3）表郁證—麻黃桂枝各半湯 （表郁平劑），桂枝二麻黃一湯 (表郁輕劑)；表里同病—桂枝二越婢一湯 （表寒里熱—輕證）；（4）里虛證—桂枝甘草湯（心陽虛—心悸證），桂枝甘草龍骨牡蠣湯（陽虛神浮—躁煩證），桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯（陽虛痰擾—驚狂證），桂枝加桂湯（陽虛水逆—奔豚證），干姜附子湯（陽氣虛衰證），茯苓四逆湯 （陰陽兩虛證），真武湯（陽虛水停證）；（5）蓄水證—五苓散 （膀胱氣化不利—經腑證），文蛤散（濕熱內阻—內煩渴或不渴證）；（6）水氣證—茯苓桂枝甘草大棗湯 （陽虛飲動—臍下悸證)，茯苓桂枝白術甘草湯（脾虛水逆證），茯苓甘草湯（胃虛水停證），桂枝去桂加茯苓白術湯 （脾虛水停證）；（7）畜血證—桃核承氣湯（下焦瘀熱證），抵當湯（下焦瘀結—重證）， 抵當丸（下焦瘀結—輕證）。 2.1. 2 寒熱痰濕水飲雜合病證治 寒熱痰濕水飲雜合病各證及對應方劑如下：（1）大結胸證—大陷胸湯（水熱互結—重證），大陷胸丸（水熱互結—輕證）；（2） 小結胸證—小陷胸湯（痰熱互結證）；（3）臟結證（水寒凝結證）—無方 ；（4）風濕證（風寒濕博結證）—桂枝附子湯（邪在經），白術附子湯（邪在肌），甘草附子湯（邪在筋骨）；（5）寒實結胸證—三物白散（寒痰聚結證）；（6）飲證—十棗湯證（飲停胸脅—脅滿短氣證），瓜蒂散（飲阻胸膈—涌吐劑）。 2.1. 3 少陽病證治 少陽，陽之少者也，主相火，主樞機。其經行人身之側，布肋脅，膽與三焦所屬。少陽本火而標陽，標本同氣，其病從本，易郁而化火。其病“口苦、咽干、目眩”，“往來寒熱、胸脅苦滿、心煩喜嘔”，脈細弦。出則兼表，入則兼里，居半表半里。 少陽病各證及對應方劑如下：（1）表證—柴胡桂枝湯（太陽少陽證）；（2）半表半里證—小柴胡湯（正少陽證）；（3）里實證—大柴胡湯（少陽陽明—熱結證），柴胡加芒硝湯（少陽陽明—燥結證），柴胡加龍骨牡蠣湯（三陽合病、水火乖亂—驚譫證）；（4）里虛證—柴胡桂枝干姜湯（少陽太陰—膽熱脾寒證）；（5）血熱證（熱入血室證）—小柴胡湯，刺期門。 2.1. 4 陽明病證治 陽明，盛陽者也，主燥土，多氣多血，主津液所生病。其經行人身之前，胃與大腸所屬。陽明本燥而標陽，標本同氣，火就燥，其病燥熱，易耗氣傷津。身熱、汗自出、不惡寒反惡熱、口渴、脈大，甚則腑實燥結。其病從乎中氣濕土，則燥從濕化，濕勝陽微。 陽明病各證及對應方劑如下：（1）實熱證—白虎湯（邪熱熾盛—陽明經熱證），三承氣湯（燥熱聚結—陽明腑實證 ）；（2）虛 寒證—甘草干姜湯（胃陽虛證）；（3）氣陰兩虛證—白虎加人參湯（津氣兩傷—熱盛煩渴證），竹葉石膏湯（氣陰兩傷—余熱未清證），麥門冬湯 （出自《金匱要略》） ；（4）血熱證：①畜血證—抵當湯（瘀熱互結證），②衄血證（熱傷血絡證）—無方（《溫病條辨》用犀角地黃湯），③下血證（熱入血室證）—刺期門。  2.1. 5 太陰病證治 太陰，陰之多者也，主濕土，主脾之運化，有賴陽氣溫煦。太陰本濕而標陰，標本同氣，故病從本，多寒濕。病“腹滿而吐、食不下、自利不渴、時腹自痛”。水流濕，易合少陰。 太陰病證治各證及對應方劑如下：（1）實熱證—麻子仁丸（腸熱津虧—脾約證）；（2）虛寒證—理中（丸）湯（脾陽虛證）， 四逆湯（脾腎陽虛證），桂枝人參湯（脾陽虛兼表證），厚樸生姜半夏甘草人參湯（脾虛氣滯證），黃芪建中湯（出自《金匱要略》），當歸建中湯（出自《備急千金要方》），歸芪建中湯（出自《皇漢醫學》）；（3）氣虛證—四君子湯（出自《圣濟總錄》）， 補中益氣湯（出自《內外傷辨惑論 》）；（4）血證—歸脾湯（出自《正體類要》），黃土湯（出自《金匱要略》）；（5）陰虛證—桂枝加芍藥湯（脾陰虧虛—腹痛證），桂枝加大黃湯（脾陰虧虛—實滯證），芍藥甘草湯（津血虧虛 —痙痛證），芍藥甘草附子湯（陰陽兩虛—痙痛證），小建中湯（氣血兩虛—心中悸煩證）。 2.1. 6 陽明太陰寒熱燥濕雜合病證治 陽明太陰寒熱燥濕雜合病各證及對應方劑如下：（1）胸膈熱證—梔子豉湯（胸膈郁熱—虛煩證），梔子甘草豉湯（煩熱—少氣證），梔子生姜豉湯（煩熱—嘔吐證），梔子厚樸湯（煩熱—中滿證），枳實梔子豉湯（煩熱—積滯證），梔子干姜湯（煩熱—中寒證 ） ；（2）肺胃腸熱證—麻黃杏仁甘草石膏湯（肺熱—喘證），葛根黃芩黃連湯（大腸濕熱—下利證），黃芩湯（少陽膽熱—下利證）， 黃芩加半夏生姜湯 （少陽膽熱—嘔利證） ；（3）脾胃濕熱證（黃疸證）—麻黃連翹赤小豆湯（濕熱蘊結—兼表證）， 梔子柏皮湯（濕熱—熱重證），茵陳蒿湯 （濕熱并重證），茵陳五苓散（出自《金匱要略》）；（4）寒熱錯雜證（痞證）—大黃黃連瀉心湯（胃熱證），附子瀉心湯（里熱外寒證），半夏瀉心湯（痞—嘔利證），生姜瀉心湯（痞—噫食下利證），甘草瀉心湯（痞—虛利證）；旋覆代赭湯（痞—痰阻氣逆證）；五苓散(痞—水氣阻逆證)；黃連湯（上熱下寒—腹痛欲嘔證）；（5）大腸燥結證—蜜煎導方，土瓜根（方缺），豬膽汁方，麻子仁丸 （脾約證）。 2.1. 7 少陰病證治 少陰，陰之少者也，主心腎水火二臟。少陰本熱而標陰，標本異氣，病或從本，或從標，故有寒化、熱化兩途。心陽虛衰則見“脈微細、但欲寐 ”，惡寒蜷臥、心煩躁、二便清利、口渴欲飲；腎陽虛衰則見水濕泛濫、寒濕浸漬、瀉利滑脫，甚則四肢厥冷、亡陰亡陽。火性炎上則心中煩不得臥、咽干咽痛、舌紅脈細。少陰病證治包含心陽虛、心陰虛、腎陽虛、腎陰虛。 心陽虛包含：（1）表里虛證—麻黃細辛附子湯（少陰陽虛—重證），麻黃附子甘草湯（少陰陽虛—輕證）；（2）里虛寒證—同太陽病里虛證；（3）虛衰證—四逆湯（陰盛陽衰—肢厥證），通脈四逆湯（陰盛陽衰—格陽證），白通湯（陰盛陽衰—戴陽證）， 白通加豬膽汁湯（陰盛陽衰—格拒證），四逆加人參湯（亡陽津傷證），通脈四逆加豬膽汁湯（亡陽液脫證）。 心陰虛包含：（1）失眠證—黃連阿膠湯（心腎不交證）；（2）咽痛證—甘草湯、桔梗湯、苦酒湯（邪熱客咽、痰火郁結證）；（3）心悸證—炙甘草湯（陰血虧虛—脈結代證）。 腎陽虛包含：（1）厥逆證—同心陽虛衰證；（2）水濕證—真武湯（陽虛水泛證 ），附子湯（寒濕凝滯證）；（3）利證—赤石脂禹余糧湯（下元不固—滑脫證）；（4）血證—桃花湯 （陽虛寒凝—下利膿血證）；（5）咽痛證—半夏散及湯（陽虛痰凝證）。 腎陰虛包含：（1）咽痛證—豬膚湯（陰虛燥熱證）；（2）淋證—豬苓湯（水熱互結—小便不利證），燒裈散（邪毒蘊結—陰陽易證）；（3）水濕聚結證—牡蠣澤瀉散（濕熱壅滯證）；（4）火熾津枯證—大承氣湯（熱結腸腑證）。 2.1. 8 厥陰病證治 厥陰，陰之將盡，陽氣復生，為陰陽之樞紐，主心包與肝，其經上通巔頂、下繞陰器，主溝通營衛、上下。厥陰本風木，病從乎中氣少陽相火，木從火化，風火相煽。故其病多寒熱錯雜，厥熱勝復，厥、利、嘔、噦，或虛風內動、化火動風、熱厥神昏。 厥陰病各證及對應方劑如下：（1）熱證—白頭翁湯（肝經濕熱—下利證）；（2）寒證—當歸四逆湯（血虛寒凝—手足厥寒證），當歸四逆加吳茱萸生姜湯（血虛寒凝—臟寒—冷結關元厥證），吳茱萸湯（肝寒犯胃—濁陰厥逆證）；（3）寒熱錯雜證—烏梅丸（上熱下寒—蛔厥、久利證），干姜黃芩黃連人參湯（胃熱脾寒—格拒證），麻黃升麻湯（肺熱脾寒—上吐膿血下利證）；（4） 厥證—四逆散（肝郁—陽厥證），瓜蒂散（胸膈飲阻—痰厥證），茯苓甘草湯（胃虛—水厥證），白虎湯（陽盛—熱厥證），四逆湯（陽虛—寒厥證），溫灸關元（冷結關元—寒厥證）；（5）嘔、噦、利證—四逆湯（陰盛陽虛—嘔利證），小柴胡湯（膽火犯胃—嘔吐證），小承氣湯（熱結腸腑—下利證），梔子豉湯（胸膈郁熱—下利證），通脈四逆湯（陰盛格陽—寒利證），白頭翁湯 （肝經濕熱—下利證），吳茱萸湯（肝寒犯胃—嘔吐證），桂枝湯（表里失和—干嘔證）；（6）厥熱勝復證—厥熱相等（愈），熱多于厥（愈），厥多于熱（惡化），厥回熱不止（轉化—咽痛喉痹、癰膿便血）。 從以上六經及所屬臟腑特性可知，百病皆以陰陽為綱，六經交會，臟腑相關，經絡相連，隨著六經波蕩、五氣推移、風火相煽、寒熱互濟、燥濕相合、水流濕、火就燥的自然法則的生生化化而形成各種病證。中醫的天人合一觀、整體觀及其辨證論治與實踐的緊密結合在《傷寒論》中得到充分體現。  3 論少陰心與少陰腎 3.1 少陰心 以下試從三個方面分析其所包涵的內容和意義。（1）心藏神，主血脈。臨床上危重病癥到最后階段可發展為心衰、休克或循環衰竭。少陰病提綱“脈微細，但欲寐”或心煩躁、 惡寒、蜷臥、手足厥冷等，與臨床上心衰、休克的表現一致。而太陽病變證的心陽虛證的心腦癥狀與心主血脈、心主神明是基本一致的。救心即救腦，腦對缺血缺氧最敏感，目前判斷臨床死亡不是心跳停止而是不可逆轉的腦死亡。少陰病的表現即是典型的心腦癥狀，四逆湯即是少陰病陽氣虛衰證的主方，因具強心作用早已制成針劑用于臨床搶救治療心衰，其療效為中西醫所公認。（2） 心肺功能密切相關。根據中醫理論，心為君主之官，通神明、主血脈；肺為相輔之官，朝百脈、通調水道。顯然，心肺功能密切相關，二者共主循環系統。心為火臟，屬少陰，太陽為巨陽，主寒水， 火加于水則蒸騰氣化，推動全身的血液運行，即血液循環。因此，少陰太陽二者互為表里，統一身之陽氣。可見，少陰與太陽系統涵蓋了心、肺、血液及部分泌尿系統功能，太陽病中的麻黃湯系、桂枝湯系、桂甘系、桂苓系、麻杏甘石湯、桃核承氣湯和抵當湯（丸）等都是這些系統疾病的治療方劑。再如中藥麻黃，其宣肺利水作用，主要通過有效成分麻黃堿作用于α受體而產生通鼻、舒張支氣管和興奮心臟的作用，通過強心而增加腎血流量以利尿，這是麻黃強心、利尿和平喘的藥理機制。又如補肺氣藥人參、黃芪用于脫證（類似于臨床心衰、休克）具有顯著的治療效果，這是心肺相關的另一例證。（3）心血管屬同一解剖功能系統。心主血脈，除了心泵的動力功能外，也與血管之通塞密切相關。勞力者多犯肺疾（呼吸系統疾病），而勞心者更易患心病（心腦血管疾病），符合臨床實際。高血壓病、高血脂、冠心病、動脈硬化癥、腦中風等現代心腦血管共患疾病，是對中醫心主血脈、主神明的最好詮釋。 3.2 少陰腎 腎藏精，主生長發育、生殖與臟腑氣化，主水，司膀胱氣化，主納氣，這些關乎人體遺傳、生殖、內分泌、泌尿及呼吸系統功能。腎單位主要有排泄和調節水液代謝作用，即“決瀆”之功，而生殖、垂體等所主宰的機體生長、發育、代謝等這些重要的功能都可看作中醫 “腎” 的功能范疇， 因其功能強大， 故稱“作強之官”。中醫理論認為，上焦如“霧”，為水之上源；中焦如“漚”，泌別清濁，指胃腸的消化吸收和固體廢物排泄；體內水溶性代謝廢物過濾排泌和營養物質重吸收則由腎臟的腎單位進行，生成的尿液由膀胱貯藏與排泄，由腎氣（骶叢的盆神經支配司其開合，故下焦如 “瀆”。腎主水體現在以下3個環節上：其一，腎單位的球—管平衡功能；其二，腎小管的水袢部對原尿的稀釋與濃縮是腎臟的固有功能，相對恒定；其三，真正對尿量有調節作用的主要在遠曲小管—集合管，后者對水鹽的吸收受醛固酮、 抗利尿激素的調節。水腫西醫多與腎臟、心臟和肝臟的病變有關，中醫治療則重在治肺、腎、脾，疏利三焦水道。按照上述的心肺共主循環理論，中醫治肺則涉及心臟功能。治脾除了通過影響營養物質吸收轉化為血漿蛋白（蛋白質的合成在肝臟，而白蛋白的膠體滲透壓有消除水腫作用），理論上中焦（脾胃）的泌別清濁也涉及腎單位球—管的濾過與重吸收，故臨床上對腎衰、尿毒癥中醫治療采用補益脾腎、芳香化濁、和胃降逆、通腑泄濁、化濕利水等法可取效。實踐表明，中醫的一臟往往包括機體多個系統的功能。《傷寒論》真武湯治心脾腎陽虛水泛水腫證，現代臨床則將其用于心衰、腎炎、腎病所致水腫的治療，古今及中西醫雖病名不同而其病機無異，故經方都可適用。《氣病脈證并治》對水腫有專門的論述。 少陰病桃花湯的陽虛瀉利膿血證、赤石脂禹余糧湯的下元不固滑脫證、半夏散及方的陽虛痰凝咽痛證和附子湯的陽虛寒濕凝滯身痛證，這些皆切合少陰腎陽虛病機；黃連阿膠湯證、豬苓湯證、豬膚湯咽痛證則屬少陰心腎陰虛熱化證。  3.3 心腎互濟 按《易經》后天八卦，心為離火，二陽中有一陰，火中寓水，其二陽分別象征心臟動力（主血脈）和大腦功能（主神明），稱之君火；其一陰象征循環中的血液。腎為坎水，二陰中有一陽，水中寓火，其二陰分別象征身體中固藏的陰精和水液，其一陽象征腎的氣化功能，稱之相火。機體正是在大腦神明主宰下，由心主血脈推動血液循環輸灌全身，經腎氣中游行于三焦的相火（類似于機體的內分泌激素）在各器官組織細胞中氣化代謝后而產生各臟腑功能活動，機體中的體液經循環交換物質后再經腎臟過濾凈化，原尿中99%由循環血液回歸心臟，僅1% 成為尿液(成人每日平均約1500mL)，還有少量水液經出汗、糞便及呼吸排出體外。這過程充分地體現了體內心腎相交，水火既濟整體協調功能的軸心作用。 【本文來源:吳昶,吳邱保.《傷寒論》六經辨證之我見[J].廣州中醫藥大學學報.2015,32(2):344-348.】 |
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來自： 樂山有大佛 > 《10、六經八綱辨證》
