一、事故過程描述

2013年4月28日早班9:50分，某能源公司下屬某煤礦機電運輸隊安排邱虎和趙二龍打掃副井井塔五層衛生。在打掃衛生的過程中，看見五層底板上有塊鋼板（此鋼板是預留孔臨時防護蓋板；尺寸：2200*1500*5mm），邱虎和趙二龍不知道鋼板下面有預留孔（1700*700mm），也沒有檢查鋼板下的情況，兩人抬起鋼板后，由南向北走，由于鋼板將其視線遮擋，導致趙二龍腳下踏空，由井塔五層預留孔墜下，致其死亡。

二、直接原因

邱虎和趙二龍在挪動覆蓋在預留孔上的鋼板時，趙二龍腳下踩空，高空墜落致死。

三、間接原因

1、工程設計存在缺陷。設計院土建工程與安裝工程設計不一致，存在設計缺陷，導致副井五層地板出現多余的預留孔，埋下了“原生態”隱患。

2、圖紙審查把關不嚴。對土建工程設計和安裝工程設計的把關不嚴不細，沒有發現存在的設計缺陷。

3、安全防護措施不到位。安裝單位對臨時蓋板既未設警示標志，也未采取可靠的固定措施。

4、安全監管不到位。礦方和監理公司對施工單位預留孔防護鋼板設置不規范、無警示標識等未及時提出整改意見，安全監管存在死角。

5、現場交叉作業管理不到位。現場3家施工單位同時交叉作業，雖簽訂了交叉作業安全互保協議，但未制定交叉作業安全措施，雙方施工作業移交手續缺失，對預留孔存在的安全隱患未做特別提醒。

6、本安體系落實不到位。礦方和施工單位對施工現場危險源辨識不全面，對預留孔危險源管控不到位。礦方機電隊在安排清掃衛生工作前，未對預留孔臨時防護鋼板存在危險情況進行提醒。現場作業人員安全意識差，沒有考慮到鋼板的實際作用，盲目移動預留孔防護鋼板。

四、安全方法措施

1、該煤礦要立即停止一切施工，進行全面徹底的安全檢查，尤其是對主副井提升系統是否安全可靠，高空作業、施工預留孔洞、深坑及室外帶電設備等是否按規定安設防護設施和警示標志進行拉網式排查，經公司驗收合格后方可恢復施工。

2、進一步剖析事故發生及遲報的深層次原因，查找安全管理尤其是外委施工管理存在的漏洞，制定有針對性的安全管理制度和防范措施，堅決杜絕類似事故再次發生。

3、要進一步加強承包商管理，完善細化安全管理協議，落實各方責任。對外委施工隊伍的資質要嚴格審查把關，對安全制度措施的落實和員工安全培訓等要進一步加強監督檢查，堅決杜絕“以包代管”。進一步強化現場交叉作業安全管理，施工各方必須簽訂安全互保協議，制定并落實交叉作業安全措施，確保現場作業交接手續齊全、管理到位。

4、要進一步加強各類施工圖設計審查，尤其是當工程設計變更時，要重新組織施工圖會審，并根據變化的情況，制定相應的安全技術措施。

5、要進一步加強危險源辨識和風險管控，結合事故暴露出的問題，立即組織開展一次危險源再辨識、風險再評估活動，尤其要加強多單位交叉作業、高空作業等危險源辨識和評估，全面找準危及安全生產的各類危險源，研究制定具體的管理標準和管理措施，并確保落到實處，從源頭上減少和控制隱患產生，杜絕事故發生。

五、事故教訓與啟示

1、盲目蠻干把自己送進了地獄，葬送了自己年輕的生命。啟示我們：凡事多想一籌、多問一句、多看一眼、多防一步。假如當初想想這里為什么要放塊鋼板？問問誰在這里放了塊鋼板？看看鋼板下究竟掩蓋著什么？誰知道這里的情況？也許事故根本就不會發生。再多的假如也挽不回逝去的生命，但對來人是最好的告誡：多看一眼，安全保險；多防一步，少出事故！

2、工作不到位，反而成了挖陷阱。當初有人已經意識到這個危險的存在，所以給這個孔洞蓋了鋼板，但未想如果有人把鋼板搬走，隱患將再現原形。所以在蓋鋼板時，如果同時進行了固定，設置“下有坑洞 當心墜落”的警示標識和警示顏色、并設置防護欄桿，斷言不會再有人勞神費力去掀這“死亡之門”了。這也啟示我們做事要認真、對人要負責，尤其是安全工作，要把事情做徹底、做到位、做完美，不留尾巴，不留后患。

3、設計不認真，審核不嚴格，圖紙上多畫了一個圈，最后竟成了吞噬職工生命的陷阱。許多隱患、缺陷即是在設計階段留下的，源頭把關非常重要，設計人員、審核人員要以高度負責的精神做好工作，從設計上要充分考慮到各種不安全因素，從源頭上想方設法控制隱患的產生，從根本上推進本質安全的實現。建立問責機制，開展隱患制造者責任追究，通過事前失誤事后懲處的機制來減少原發性隱患的產生。

4、作業前未開展危險源辨識，使大家對現場的危險認識不到，風險未控終成事故。不論檢修作業還是衛生清理，不論是復雜作業還是簡單作業，班前會安排工作任務時，必須進行危險源辨識，根據工作任務分別從人、機、環三個方面開展危險源辨識和風險評估，學習相關的管理標準，制定可靠的安全防范措施，同時要開展事故預想，提前對可能出現的各種情況進行預測，做好充分的防范應對。