沙庫巴曲纈沙坦鈉片治心衰的同時還可帶來血糖獲益；并使糖尿病患者腎小球濾過率（eGFR）下降速率明顯減緩，令心衰合并糖尿病患者獲益更大。

點評專家

高傳玉教授

河南省人民醫(yī)院心內科主任，阜外華中心血管病醫(yī)院副院長，醫(yī)學博士、博士生導師，享受國務院特殊津貼專家，全國勞動模范，中華醫(yī)師協(xié)會心力衰竭專業(yè)委員會副主任委員，中華醫(yī)學會心血管病學分會委員，河南省醫(yī)學會心血管病學會主任委員，河南省心血管介入診療技術質量控制中心主任，獲河南省跨世紀學術、技術帶頭人，全國綜合醫(yī)院百佳優(yōu)秀醫(yī)生，全國衛(wèi)生系統(tǒng)先進工作者等榮譽。致力于冠心病的臨床診斷與治療以及與臨床密切相關的尖端基礎研究，晚期心力衰竭的診斷和治療，心臟重癥救治和康復。主編專著7部，在國內外雜志上發(fā)表論文152篇。

新型抗心衰藥物上線，作用不止于“抗心衰”

自PARADIGM-HF試驗公布結果以來，新型抗心衰藥物血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）沙庫巴曲纈沙坦鈉片（諾欣妥）憑借在減少慢性心衰患者心血管事件死亡、因心衰住院等終點事件以及提高患者生活質量等多個方面的優(yōu)異表現(xiàn)，已經(jīng)躋身多國慢性心衰指南I類推薦藥物。

近兩年來，研究者對PARADIGM-HF研究數(shù)據(jù)的詳細分析顯示，沙庫巴曲纈沙坦鈉片的獲益也許不止于此。

研究人員將PARADIGM-HF試驗中3778例同時診斷為糖尿病或HbA_1c≥6.5%的HFrEF患者進行分析。研究人員在1、2、3年隨訪時對參與者糖化血紅蛋白（HbA_1c）水平進行測定或患者開始服用口服降糖藥或胰島素治療比例進行統(tǒng)計，以對比沙庫巴曲纈沙坦鈉片和依那普利對血糖控制的影響。

結果顯示，治療組患者HbA_1c下降更顯著。沙庫巴曲纈沙坦鈉片治心衰還可帶來血糖獲益。

在對PARADIGM-HF試驗的二次意向性治療分析中，研究人員對患者（3784位糖尿病患者、4615位非糖尿病患者）隨訪44個月期間中估算的腎小球濾過率（eGFR）的變化進行評估，發(fā)現(xiàn)糖尿病患者eGFR下降速率明顯快于非糖尿病患者，與用依那普利治療的患者相比，采用沙庫比曲纈沙坦鈉片治療的患者eGFR下降速率更慢，糖尿病患者受益更大。

抗心衰、降血糖、延緩腎功能減退，

新型藥物上演帽子戲法！

病例

（該病例由華中科技大學附屬協(xié)和醫(yī)院心內科蘇冠華醫(yī)生提供）

■ 病例介紹：

患者男，34歲，因“反復咳嗽、喘氣兩周，加重一周”于2018-11-21入院治療。

現(xiàn)病史：

患者2周前無明顯誘因出現(xiàn)干咳、喘氣，夜間不能平臥、端坐呼吸，偶覺活動后有胸悶不適，不伴雙下肢水腫，無發(fā)熱、咳痰、惡心、嘔吐、頭暈、心慌等不適，于當?shù)蒯t(yī)院就診，給予“消炎治療”（具體不詳） 未好轉。

近一周自覺上述癥狀加重，于武漢市某醫(yī)院就診。

查心臟彩超示：“左房 5.9 cm，左室6.1 cm，左室射血分數(shù)（LVEF）38%，左心室室壁增厚，左心室室壁回聲減低，運動彌漫性減弱”；心電圖示“竇性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1-V5導聯(lián)T波低平或倒置”。

給予“利尿、擴管、控制心率、抗血小板、調脂”等治療癥狀好轉，昨日自覺左上肢麻木，今為求進一步診治來我院，急診以“心衰”收入我科。

既往史：

高血壓病史10余年，最高170/120 mmHg，痛風病史10余年，既往服用“秋水仙堿、碳酸氫鈉片”，發(fā)現(xiàn)血糖升高5年，未規(guī)律監(jiān)測服藥。吸煙十余年，1包/周；入院前1周出現(xiàn)一過性肢體麻木、口角歪斜，3天后逐漸恢復。

體格檢查：

體溫 36.5℃，脈搏 98次/min，呼吸 20次/分，血壓 133/102 mmHg。

初步診斷：

心力衰竭原因待查：擴張型心肌病？缺血性心肌病？

高血壓病3級，極高危；

2型糖尿病；

痛風；

急性腦梗死？

實驗室檢查：

• 血常規(guī)：中性粒細胞（N） 76.30%↑

• 生化：尿素氮（BUN） 7.78 mmol/L↑，血清肌酐（SCr） 130.8 μmol/L↑（酶法正常值<110 μmol/L），總膽紅素（TBIL） 48.3 μmol/L↑，直接膽紅素（DBIL） 14.5μmol/L↑

• N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）：763.9 pg/ml↑

• 超敏C反應蛋白（hs-CRP）：8.85 mg/L↑

圖1. 患者入院心電圖檢查

圖2. 患者入院心臟超聲檢查結果：左心增大（左房內徑 5.1 cm，左室內徑 5.9 cm），LVEF 35%，右心未見明顯增大。室間隔臨界厚（1.1cm），與左室后壁呈逆向運動。

冠狀動脈CTA（CTA軸位、MPR、MIP及VRT顯示）：

• 右冠中段管壁增厚并可見長約1.8 cm偏心性非鈣化斑塊，管腔狹窄約20%-30%；

• 左主干-前降支近段見長約2.4 cm偏心性非鈣化斑塊并小鈣化斑塊，管腔狹窄約20-30%；

• 前降支近中段見長約1.6 cm非鈣化斑塊，管腔最窄處約60%-70%；

• 前降支中遠段見長約2.4cm走行于淺層心肌內，收縮期管腔受壓、狹窄約30%-40%；

• 左室心肌密度強化均勻，左心增大，心包腔內見液體密度影；

• 肺動脈增寬，橫徑約3. 2 cm，左肺上葉少許條索斑片影。

■ 診療經(jīng)過：

表1：初始治療方案（11月22日）

調整用藥：

11月25日，患者痛風發(fā)作后停用呋塞米，臨時應用塞來昔布0.2g tid。

11月27日，調整患者用藥方案，沙庫巴曲纈沙坦鈉片增至早100mg，晚50mg；琥珀酸美托洛爾緩釋片增至95mg qd。

11月29日，患者心率控制不佳加用伊伐布雷定。

入院后給予營養(yǎng)心肌、抗心臟重構、改善心肌代謝、利尿、神經(jīng)保護、抗氧自由基（依達拉奉）、護腎降肌酐等治療。患者未訴胸悶、氣短、呼吸困難等特殊不適，并復查腎功能電解質：SCr 104.4μmol/L（恢復正常），K⁺3.95mmol/L。判斷患者病情好轉故予以出院。

■ 出院后隨訪：

表2：沙庫巴曲纈沙坦鈉片的滴定方案

注：根據(jù)沙庫巴曲纈沙坦鈉片藥品說明書，根據(jù)患者耐受情況，本品劑量應該每2~4周倍增一次，直至達到200mg bid的目標維持劑量。

■ 治療體會：

1.患者選擇：不論對于缺血性心肌病，還是擴張型心肌病，沙庫巴曲纈沙坦鈉片均有出色表現(xiàn)。

2.初始劑量及調整：考慮患者初始血壓較低，故以小劑量起始，同時密切監(jiān)測血壓盡可能逐步增加至目標劑量（200mg bid）。

3.患者的反饋：NYHAⅡ、Ⅲ級的患者應用效果似乎更為明顯，部分患者短時間內（如用藥3~4天后）呼吸困難、消化道淤血（如腹脹）等癥狀即可有所緩解。

4.沙庫巴曲纈沙坦鈉片可減緩合并糖尿病的慢性心衰患者的腎功能減退，尤其適用于合并糖尿病者。

■ 專家點評：

1.關于診斷

基于上述病史和生化資料、超聲資料分析：臨床診斷考慮：高血壓合并心臟增大，心力衰竭D期，NYHA III級；糖尿病；腎功能不全；應該進一步明確的診斷是：冠心病，缺血性心肌病，心力衰竭。建議明確患者是高血壓心臟病心力衰竭，還是缺血性心臟病心力衰竭。

從患者住院期間的冠狀動脈CTA可知，冠心病診斷成立，但患者無心肌梗死病史和心絞痛病史，冠脈狹窄程度是否足以引起心力衰竭或者缺血性心肌病，仍需要進一步檢查證實。可以做同位素核素檢查，確認心肌細胞損傷情況。

2.關于治療及效果

患者應用很多藥物，應用冠心病的標準藥物治療患者癥狀改善，血壓得到控制，心率得到控制，腎功能明顯改善。

按照指南的建議和藥品說明書：根據(jù)患者耐受情況，本品劑量應該每 2 ~ 4周倍增一次，直至達到每次200mg每天兩次的目標維持劑量。

該患者首先小劑量沙庫巴曲纈沙坦鈉片，并迅速增加劑量，一個月內從50 mg Bid增加到200 mg Bid， 射血分數(shù)從34%增加到43%。BNP從452.9 pg/ml 降低到179.3 pg/ml 。SCr 125 μmol/L（苦味酸法正常值<133 μmol/L）也逐漸恢復到正常范圍。

3.關于用藥和血糖

根據(jù)PARADIM-HF試驗數(shù)據(jù)，與ACE抑制劑依那普利相比，伴有射血分數(shù)降低心力衰竭（HF）的糖尿病患者接受沙庫巴曲纈沙坦鈉片治療可帶來更顯著的HbA_1c獲益。

在對PARADIGM-HF研究中的糖尿病患者進行評估發(fā)現(xiàn)，隨機分配至沙庫巴曲纈沙坦鈉片治療組的參與者相較于依那普利治療組參與者HbA_1c下降更顯著，同時可使胰島素應用減少29%。

該患者經(jīng)沙庫巴曲纈沙坦鈉片治療后，血糖水平、HbA_1c和腎功能得到穩(wěn)定和恢復。