腎功能障礙根據病因可分為腎前型、腎型和腎后型;根據病程可分為急性與慢性;根據腎功能損害程度分為腎功能減退、腎功能障礙和尿毒癥。腎功能不全與腎功能衰竭在本質上是相同的，只是在程度上有所區別。腎功能衰竭一般是指腎功能不全的晚期，而腎功能不全覆蓋病情從輕到重的全過程，，其中既包括腎功能障礙引起的多系統器官功能紊亂，也包括機體抗損傷的適應代償反應。

第1節 腎病、尿路梗阻、肝硬變等導致的腎功能改變

不同病因引起的腎功能改變其病理學檢查不盡相同。腎臟穿刺病理檢查發現，腎病病人的腎功能減退的主要病理學改變表現為:腎皮質間質增寬、微血管總面積縮小;鏡檢下見腎小管表皮細胞尤其是髓襻的升支部分，由于缺血而出現腎間質纖維化和萎縮。由此導致腎功能失常，滲透壓梯度難以維持，易發生水潴留。腎小球出球微血管狹窄乃至阻塞，可致腎小球供血減少，繼而腎小球濾過率降低。腎臟濃縮尿液的功能障礙，表明單位功能受損。腎臟病理檢查證明，腎玻璃樣變的輕重與尿滲壓改變之間不存在相關性。慢性腎病致腎臟喪失濃縮尿液的能力時，因腎小球濾過率減少，而不會出現多尿。

腎小球血流動力學的改變，與腎小管血流動力學改變有密切關系。急性輸尿管梗阻后，可出現一過性腎血流增加，而后進行性血管收縮，人球小動脈阻力加大，腎小球毛細血管壓力上升。梗阻初期的濾過率可保持輸尿重暢期的80,。梗阻初期的腎血流量增加，與局部分泌前列腺環素和前列腺素E2有關。輸尿管完全梗阻3,5h后，血管緊張素和抗利尿激素作用于腎小球入球小動脈，使血管攣縮，同時腎內皮血管擴張因子生成減少，導致血管張力的調控平衡喪失。腎小球毛細管壓力的上升，與腎小管內壓力的增高，兩者之間并不成比例。毛細血管梗阻4h后壓力就開始下降，到24h可恢復到接近梗阻前水平，但腎小球濾過率卻明顯下降。

慢性梗阻性腎病的腎小管功能發生改變，包括水和電解質重吸收下降，氫和鉀離子清除障礙和尿濃縮功能喪失。單側梗阻的腎實質出現單核細胞浸潤;梗阻解除后其皮質和髓質的單核細胞浸潤會緩慢消退，但即使持續幾天，也不能完全恢復正常。病人單腎梗阻的排鉀絕對值下降，要比雙側梗阻解除后明顯。雙側梗阻解除后，其尿濃縮功能的喪失程度與單側梗阻解除后沒有區別，排鉀均輕度回升，但仍比其它型腎病者差。

腎代謝(生理和腎功能不全)與肝臟的相互關系相當密切。慢性肝炎，肝硬化都可繼發腎功能障礙，出現水鈉潴留。由于皮質外層灌流降低，皮質和髓質間動靜脈分流的影響，使有效循環血漿容積減少，刺激腎素—血管緊張素—醛固酮系統活性增加，促使血管痙攣，繼之又引起前列腺素和緩激肽活性升高，導致血管擴張，籍以緩解血管痙攣而求得平衡。施行門脈高壓分流術后腹水的消退，對腎小球濾過率下降尚輕的腎功能恢復有利;而采用利尿藥治療腹水者，往往可使腎功能進一步惡化。肝硬化病人心鈉素雖然增加，但不足以對抗其他血管活性物質的作用。嚴重肝硬化時，抗利尿素和加壓素增加，可導致水潴留;內毒素、腸血管活性多肽及腎活性物質合成的增加，是誘發腎功能減退和惡化的因素。

肝腎綜合征是指失代償性肝硬化、嚴重性肝病時，由于腎臟灌注壓低下而引起的功能性腎前性急性腎功能衰竭。其定義的認證是以病理生理學為基礎，腎功能損害是發生在嚴重肝功能不全時所表現出來的可逆性急性、亞急性或進行性腎小球濾過率(GFR)下降，腎前性腎功能不全或腎小管功能不全，而無急性腎小管壞死或其他特異性病理改變。肝腎綜合征的機制尚未明了，可能是由于嚴重肝功能障礙導致腎臟血流動力學的改變，腎內血管收縮及腎內血液

由腎皮質向髓質分流，腎血流量(RBF)減少，人球小動脈收縮，腎小球GFR下降。引起血流動力學異常常為多種因素所致，可能相關的因素有:1體液因素:激肽釋放酶激肽系統水平低下、腎素血管緊張素-醛固酮系統活性升高、前列腺素代謝紊亂、腎小球加壓素分泌和釋放減少、心鈉素、內毒素等;2 有效血漿容量變化，包括低排高區阻型和高排低阻型 ;3腎臟血流動力學改變;4腎交感神經興奮性提高;5腹壓和腎靜脈壓增加等。

第2節 麻醉藥藥代學改變

從藥代學和藥效學的角度考慮，腎功能正常與否和麻醉藥物作用相關性的重要意義在于腎臟是藥物代謝和排泄的主要器官之一，其功能改變對藥物作用的變化有重要影響。藥物的腎臟排泄與腎小球濾過、腎小管主動分泌和重吸收有密切關系。臨床麻醉中，腎功能不全對麻醉藥物作用的影響因素有:1)大多數麻醉藥物是高脂溶性的，這些藥物若不能通過代謝降解成為水溶性的，就會被腎小管重吸收而滯留于體內。 2)藥物與血漿蛋白結合后，很不容易通過腎小球血管膜孔而被濾過。蛋白結合率越大或是在脂肪內儲積量多的藥物，排泄速度轉慢，作用時效就延長。3)尿的pH值亦直接影響藥物排泄，堿性尿能是巴比妥類和哌替啶等酸性藥排泄加速;而堿性藥則在酸性尿中排泄較快。因此，腎功能障礙或伴有肝功能不全的病人，不僅藥物排泄的速度顯著減慢，還因蛋白質減少使血漿內游離藥物分子濃度增加，極易出現藥物過量的毒副作用。

由于清除途徑不同，吸人麻醉藥作用一般不受腎功能改變的影響。靜脈麻醉用藥中，凡主要經腎臟排泄的藥物，其藥效均隨腎功能受損的程度變化，麻醉用藥時應權衡利弊作選擇。

肌松藥的血漿蛋白結合率一般最多僅50,，且藥物的解離分子與結合分子間很快建立平衡，因此，蛋白結合方面的改變對肌松藥的清除影響很小。值得注意的是肌松藥經腎臟排泄的依賴程度。加拉碘按(三碘季胺酚)全部經腎排泄，不能用于腎病病人;筒箭毒堿除經腎臟排泄外，尚可經膽道排泄，去腎后膽道排泄量可增加3,4倍。阿曲庫銨不靠腎臟排泄，目前列為腎功能障礙病人的首選肌松藥。腎病病人的肌松藥耐量常偏大，包括維庫溴銨、阿曲庫銨等。阿曲庫銨本身不受腎功能不全的影響而改變藥效，但它的代謝產物則不然，由于腎衰可使其清除時間延長10倍，欲大量使用時須慎重。琥珀膽堿應用于腎功能不全時常顧及二方面的問題，其一是血鉀濃度變化的潛在危險，其二是血漿膽堿酯酸濃度下降的影響，應根據具體病情酌選。拮抗藥新斯的明對腎功能的影響了解尚少，現知該藥經腎排泄量約50,，故腎功能不全時，半衰期亦明顯延長。

第3節 透析治療及其影響

一、透析治療的應用

透析治療是一種搶救和治療腎功能衰竭的有效治療方法，其原理簡述為采用透析方法清除血液中的有害代謝產物而達到治療目的。目前臨床常用的透析治療技術主要是血液透析、血液濾過和腹膜透析三種。三種透析技術的臨床比較與選擇，可根據各自的優點和缺點，選擇用于不同臨床背景的腎功能衰竭治療。

從總體上看，不論是溶質的清除還是超濾脫水的效率，血液透析技術都比腹膜透析技術要高得多。腹膜透析即使是采用含4(5,葡萄糖的高滲腹透液并縮短更換腹透液的時間，超濾率也很少會達到700ml,hr以上;而采用透析膜面積較大的透析機進行血液透析，超濾脫水的速率可超過1000ml,hr的水平。血液濾過的超濾脫液效率大致與血液透析的相似;采用連續動靜脈血液濾過技術，其脫液率一般可達5000ml,d，與lOml,min的腎小球濾過率相當。盡管血液透析的效率總體上比腹膜透析和血液濾過要高，但有研究表明，采用血液透析、血液濾過和腹膜透析進行透析治療的急性腎功能衰竭患者死亡率是相似的。其中一個重要原因可能是，腹膜透析和血液濾過的效率較低，但對溶質的清除及超濾脫液平穩緩和，因此引起的并發癥的程度和發生率較低的原故。基于三種透析技術各有優點和缺點，一般可分別用于不同的臨床情況。 1(血液透析:可考慮用于以下臨床情況的急性腎功能衰竭患者的治療:?分解代謝型急性腎功能衰竭;?急需溶質清除，如出現了高血鉀或高血鈣癥狀的急性腎功能衰竭;?攝人了可被透析清除的毒性物質;?腹膜透析或血液濾過失敗(通常是由于清除不充分引起)，或者因不能建立起適當的血管通路或接受必需的抗凝措施而不能進行血液濾過，以及因腹部手術或感染而不能進行腹膜透析的急性腎功能衰竭患者。2(血液濾過:可考慮用于以下情況:?血流動力學狀況不穩定但需要進行超濾脫液和/或溶質清除的患者;?排尿量恒定但需要超濾的非少尿型患者;?需要每天進行超濾脫液的患者;?需要緊急透析治療，但無進行血液透析和腹膜透析的條件者等。3(腹膜透析:可考慮用于血液濾過相同的情況，包括:?不能建立適當的血管通路或不能接受必要的抗凝治療者;?無血液透析和血液濾過條件的臨床環境;?血流動力學狀況不穩定但需要進行透析治療者。

二、血液透析對腎功能的影響

在急性腎衰竭患者中，有85,的少尿型急性腎衰竭患者需要接受血液透析治療，而非少尿型腎衰中，也有30,的患者需要接受血液透析治療。回顧性研究比較血液透析治療與非透析治療，結果顯示透析治療可改善患者預后。但是，血液透析導致患者血容量和滲透壓的劇烈改變，常常導致低血壓和心律失常等并發癥，可能引起腎臟缺血加重，在血液透析期間應密切觀察。另外，血液透析對血管內皮細胞的損害，導致血管內皮對縮血管物質的敏感性增加，而舒血管物質釋放減少，破壞腎臟血管的自身調節作用，導致腎血管痙攣，亦加重腎臟缺血。因此，血液透析有可能加重腎臟缺血、延緩腎臟功能的恢復。在血液透析期間，避免低血壓是防止腎臟損害惡化的重要手段。

另外，由于血液凈化技術并不具備腎臟的全部功能，特別是不具備正常的重吸收、代謝、維持內環境穩定和內分泌等重要的生物功能。利用腎臟上皮細胞包被的人工腎系統可能是血液凈化技術發展的方向。

第4節 術前準備

一、術前病情評估

(一)全身狀況的評估

應該充分了解病人需手術治療的疾病狀態、重要臟器的功能狀態、并存病的程度以及腎外其他病癥的情況。

(二)腎功能檢查結果的評估

腎功能檢查對了解有無腎臟疾病、疾病的程度、選擇治療、了解預后以及對腎臟疾病的研究均有重要意義。一般檢查項目的臨床價值和結果評價詳見第8章所述。

腎小球濾過功能與腎血流量是臨床上了解腎功能的重要指標之一。腎小球濾過與許多代謝產物排泄有重要關系，腎臟疾病過程中，或多或少都會影響腎小球的形態或功能，從而導致代謝產物濾過減少并在血中潴留，嚴重時可產生許多臨床癥狀。臨床上可以通過1)檢查腎小球濾過情況判定腎小球是否有病變及其程度;2)通過系列性的動態檢查，判定疾病的發展過程和對治療等的反應;3)是估計預后的重要依據。GFR正常水平與最大峰值間的差距稱為腎臟儲備力，但GFR并不完全與腎臟損害程度相平行，應結合其它指標加以綜合判斷。

腎血流量包括腎血流量(RBF)及腎血漿流量(renal plasma low，RPF)。臨床上一般不作為常規檢查要求，但也是腎功能的一個重要指標，特別是通過RPF與GFR測定，可以計算出濾過分數(filtration fraction，FF)，這對了解許多生理和病理生理情況有重要意義。在腎血管病變、腎小管病變或PAH在腎小管上皮轉運受干擾時ERPF均下降，心臟功能不良時ERPF也會下降。

濾過分數是指腎小球濾過率與腎血漿流量的比值，通常該值用百分比(,)來表示。濾過分數與有效濾過壓及腎小球毛細血管對水的通透性有關。

腎臟根據機體對水分的需要而濃縮和稀釋尿液，無溶質水測定能準確地反映腎臟在機體缺水和水分多余的情況下，調節機體體液平衡的能力，可判斷腎臟濃縮、稀釋功能及病變的嚴重程度。

通過了解國人各年齡段腎功能參數的變化發現:隨著年齡增長血清肌酐水平稍增高，但肌酐清除率明顯降低，30歲后每增10年，其下降率分別為8.5%、17.8%、29.9%、42.9%和56.9%，提示以血清肌酐、BUN、和血尿酸評價腎功能的實際臨床意義并不大。尿視黃醇結合蛋白(RBP)和NAG是鑒別近曲腎小管受損的重要參數，其增加說明近曲腎小管受損，且隨著年齡的增長，變化增大。尿微量白蛋白是近年開展的新項目，為中分子量蛋白，是鑒別腎小球損害的標志物。通過對尿白蛋白(Alb)排泄量的觀察發現，隨著年齡增加, Alb排泄增加，以40 ~ 70歲明顯，70歲以后雖然排泄繼續增加，但已趨向穩定，說明隨著年齡增加，腎小球損害程度加重，但70歲后則相對穩定。

腎功能正常時血尿素氮/血肌酐(BUN/Cr)通常為10/1。當BUN>8.9mmol/L時，即可

診斷為氮質血癥。當發生氮質血癥且BUN/Cr增高時，常說明此氮質血癥系腎前因素引起。氮質血癥伴BUN/Cr下降時，多為腎臟本身實質性病變所致。

最近，評價器官特異性葡糖釋放顯示腎葡糖釋放對激素作用更敏感，腎臟在器官內糖代謝，特別是葡萄糖乳酸鹽循環和谷氨酰胺循環中起重要作用。慢性腎衰過程中，腎葡糖釋放抑制，損害激素反應，減少糖原儲存和異常肝糖原異生。

(三)腎功能障礙的嚴重程度評價

對有腎功能障礙的病人，術前必須考慮腎功能障礙的嚴重程度，以指導圍術期麻醉用藥及水電、酸堿失衡的調節。關于急慢性腎功能不全的評估，近年來多項研究及報道均試圖建立某種統一評估系統， 但其側重點往往在于建立腎功能不全的嚴重程度與預后相關性的評價系統，而對圍術期麻醉管理的指導意義尚不明確。目前只能根據腎功能檢查項目的異常程度判斷腎功能受損的部位及程度。

二、麻醉前準備

(一)在術前根據了解病史、檢查結果和腎功能評估，對機體承受麻醉及手術刺激的反應潛力作出正確估價。尤其是對伴有高血壓、心臟病以及水電、酸堿平衡失調的病人，應盡最大可能予以糾正。慢性腎衰病人容易出現感染，除用具、操作要求嚴密無菌外，需用抗生素時，要選擇對腎功能影響最小的藥。

(二)控制好心律失常，矯正心容量不足及貧血，可使心功能得到最大限度的改善。由于這些病人大多體質衰弱，蛋白質丟失很多，耐藥極差，容易用藥逾量。

(三)嚴重腎功能障礙使水與鈉的調節逐漸減退而終于喪失，只得依靠攝入來調整。如果處理不當則易發生水腫或脫水。如果每日尿鈉能大于60m mol,L，并已控制血壓和水腫，補液時可酌量加含鈉液體。

(四)有高血壓、水腫和稀釋性低鈉時，則應限制入水量。因此，輸液必須是在明確損害嚴重程度以及過去24小時液體出入量的基礎上進行，注意不能過急、過多，以免引起水中毒。

(五)血鉀可因使用利尿藥、激素、嘔吐或用含鉀偏低的透析液而下降，補鉀務必小心緩慢地進行。術前血鉀如超過7mmol,L，應盡力使之降至5mmol,L以下，可靜脈注射高滲葡萄糖、胰島素，或加用鈣劑和碳酸氫鈉，乃至采用透析。糾正酸中毒忌碳酸氫鈉逾量，以免液體過多和造成細胞內脫水。

第5節 麻醉處理

對麻醉醫師而言，腎功能障礙的病人，尤其是晚期腎病及慢性肝病的病人有潛在的多器官功能衰竭的問題。為了安全管理此類病人，應該充分了解:1)術前透析的益處和限制;2)常用麻醉藥藥理學改變;3)慢性腎功能障礙的圍術期用藥特點。

一、麻醉藥物的選擇應用

術前已有肝腎功能障礙的病人，麻醉用藥應權衡利弊精選，少用中樞抑制藥，特別要警惕術畢的殘余作用。最好采取不依賴肝臟代謝和腎臟清除的一些藥，如氧化亞氮，異氟醚、肌松藥阿屈庫銨等。麻醉性鎮痛藥于腎功能不全時，有一部分雖可由膽汁經消化道排泄，但很難達到要求，常使耐量減低，時效延長。初量一般應限于產生麻醉藥效的低限量，避免快速靜脈注射所產生一過性高血漿濃度的弊病;加上調整用以維持的小量，要控制在分布相結束后