大家在臨床上經常會遇到這樣的問題：在長期使用利尿劑治療心力衰竭患者的過程中，隨著藥物劑量的增加利尿效果會越來越差。這種現象就是我們常說的「利尿劑抵抗」。

什么是「利尿劑抵抗」？

目前的評價指標為：①濾過鈉排泄分數（FENa）<0.2%；②尿鈉<50mmol/L；③尿Na+/K+<1.0。

?理想的利尿目標：0.5-1.0 ml/kg/h

?常規利尿劑劑量：呋塞米＜80 mg/d

約25~30%的心衰患者會發生利尿劑抵抗。尤其在中度或中度心衰患者，利尿劑抵抗的發生率更高。利尿劑抵抗可與慢性心衰患者的總病死率以及因猝死或泵衰竭導致的死亡有獨立相關性。

為什么會出現「利尿劑抵抗」？

1. 腎功能不全：如腎前性急性腎衰竭或藥物所致的急性腎功能不全；

2. 利尿劑到達腎小管障礙：包括腸道吸收利尿劑障礙、嚴重的腎小管病變等；

3. 腎素-血管緊張素-醛固酮系統激活：遠端小管和近端小管對鈉重吸收增加；

4. 藥物相互作用：如阿司匹林等非甾體抗炎藥與利尿劑合用導致利尿效果下降；

5. 低蛋白血癥：袢利尿劑在體內需與蛋白結合才能發揮生物學作用；

6. 低鈉血癥：低鈉血癥引起遠曲小管鈉鹽轉運減弱或高醛固酮血癥，引起鈉潴留；

7. 食物影響：如高鈉飲食，此外利尿劑與食物同服將導致吸收減少。

如何應對「利尿劑抵抗」？

8大招式！請各位收好！

 1. 治療合并癥，積極去除誘因

尋找合并癥，特別是腎功能不全；糾正低血壓、低氧血癥、代謝性酸中毒、低鈉血癥、低蛋白血癥、感染等，尤其注意糾正低血容量。

2. 調整利尿劑方案

3. 持續靜脈使用襻利尿劑（IIa）

靜脈推注聯合持續靜脈滴注：靜脈持續和多次應用可避免因為襻利尿劑濃度下降引起的鈉水重吸收。

4.  提高血漿滲透壓

SMAC-HF研究中給予的高張鹽水方案是每日2次1.4%-4.6%的高張鹽水150ml+呋塞米250mg靜滴。高張鹽水濃度在血鈉濃度＜125 mEq/L、126-135 mEq/L、＞135 mEq/L患者中分別為4.6%、3.5%和1.4%-2.4%，但總容量不變。

5. 聯合靜脈滴注小劑量多巴胺

其利尿效果尚存在爭議，原則上可以嘗試小劑量多巴胺聯合，若無反應則應盡快停用。我國心衰指南指出，應用增加腎血流的藥物，如小劑量多巴胺或重組人利鈉肽，改善利尿效果和腎功能、提高腎灌注，但益處不明確（Ⅱb，B）

6. 加用糖皮質激素，例如潑尼松（1 mg/kg/d）

7. 使用重組人腦利鈉肽（rhBNP）

8.  超濾治療（IIa）

我國新版心衰指南建議：高容量負荷如肺水腫或嚴重外周水腫，且存在利尿劑抵抗的患者可考慮超濾治療（Ⅱa，B）。難治性容量負荷過重合并以下情況時可考慮腎臟替代治療（Ⅱa，C）：液體復蘇后仍然少尿；血鉀>6.5 mmol/L；pH值<7.2；血尿素氮>25mmol/L，血肌酐>300 mmol/L。

2018 ESC晚期心衰立場聲明對超濾時機的建議是：晚期充血性心衰患者應早期開始超濾治療，不必等到應用大劑量利尿劑或利尿劑治療無效。

整理自：吉林大學中日聯誼醫院、吉林省心血管病研究所楊萍教授在第五屆冠心病學科交叉暨介入治療大會（CMIT2019）上的演講