DRG下的醫院信息化建設，這些要弄懂！

濮水新聲 2021-07-13

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精品導讀

醫療信息化水平對實現全面DRG至關重要，因此，信息化基礎建設迫在眉睫。在信息化基礎建設之前，你需要先了解關于這些DRGs的基本知識。

●一、DRG概念 ●

DRG（Diagnosis Related Groups），中文翻譯為疾病診斷相關分組，是當今世界公認的比較先進的支付方式之一，也是專門用于醫療保險預付款制度的分類編碼標準。它根據病人的年齡、性別、住院天數、臨床診斷、病癥、手術、疾病嚴重程度，合并癥與并發癥及轉歸等因素將病人分入500-600 個診斷相關組，在分級上進行科學測算，給予定額預付款。

簡單地說，DRG通過一個分組工具，分出N個疾病組，并產出N個數據指標。

DRG應用目的

【醫保控費DRG支付】

醫療保險部門和醫院之間實現了風險的分擔，也就是真正意義上的“總量控制”，并激勵醫院自覺地進行“結構調整”。

【醫療服務能力評估依據】

在某個區域內以不同醫院、科室或醫生收治患者所覆蓋的DRG組數代表收治病例的范圍；以病例的平均權重數（CMI）代表病例的難易程度。

【醫療服務管理考核】

在某個區域內，不同醫療機構治療同類疾病患者花費高低和住院時間長短代表不同醫療機構的服務效率。

【醫療安全】

在某個區域內，以低風險死亡率評價該區域不同醫療機構的風險性和安全性。

●二、DRG與ICD編碼 ●

由于ICD編碼對DRG起到了至關重要的決定性作用，應用DRG分組后，醫院對ICD編碼水平的要求將會越來越高，ICD編碼員不能再采用僅根據醫生填寫的病案首頁編碼模式，它要求:

①ICD編碼員了解相關的臨床知識，認真閱讀整份病案。

②正確理解醫師書寫的診斷及手術、操作，細化疾病及手術編碼。

③主要診斷及主要手術、操作的正確判定。

④發現醫生是否遺漏診斷或診斷書寫錯誤。

例如：

病案的主要診斷編碼為I10.×05高血壓3級，入FT25高血壓，不伴合并癥及伴隨病的DRGs內科分組醫療費用賠付額度1500元；編碼員查閱病案，檢驗結果提示有電解質紊亂( 血鉀低、血鈣低、血鈉高) ，而醫生醫囑有糾正電解質紊亂的治療藥物，但醫生未下電解質紊亂的診斷。這樣編碼員會與醫生溝通并回退病案進行補充診斷，其他診斷編碼E87.600 低鉀血癥E83.503 低鈣血癥E87.001高鈉血癥，入組FT23高血壓，伴合并癥及伴隨病的DRGs分組；醫療費用賠付額度2500元。

主要診斷與主要手術的對應錯誤

主要診斷的選擇原則要求：急診手術術后出現的并發癥，應根據消耗醫療資源最多、對患者健康危害最大、住院時間最長選擇主要診斷及主要手術；擇期手術后出現的并發癥，應作為其他診斷填寫。

例1：

某患者疾病診斷為甲狀腺結節（E04.101），擇期行手術為單側甲狀腺全切術（06.2001）后，發生急性心肌梗死（I21.900），進行PCI治療，出院時考慮甲狀腺結節作為主要診斷、單側甲狀腺全切術作為主要手術，不能將PCI治療作為主要手術，否則違背主要診斷選擇的原則，出現主要診斷與主要手術對應錯誤。

例2：

急性壞疽性闌尾炎伴穿孔（K35.004），行闌尾切除術（47.09005）后，發生急性心肌梗死（I21.900），進行PCI治療，出院時考慮急性前壁心肌梗死作為主要診斷、PCI治療作為主要手術，不能將闌尾切除術作為主要手術。

●三、DRG與臨床路徑 ●

臨床路徑（Clinical pathway）是指針對某一疾病建立一套標準化治療模式與治療程序，是一個有關臨床治療的綜合模式，以循證醫學證據和指南為指導，促進治療組織和疾病管理，最終起到規范醫療行為、減少變異、降低成本、提高質量的作用。

1. 臨床路徑推行有利于實施DRG后醫療質量保障

臨床路徑工作的推行極大程度地規范了診療行為，為醫療質量提供了保障。開展DRG試點工作，各級人士對此提出的最大疑慮就是醫院為了降低醫療成本而降低了醫療質量，該做的檢查不做，該用的成本較高的藥品不用。臨床路徑提供了規范化的診療流程，對每個流程節點所必需的檢查、治療提供循證醫學依據，促進醫師按照規范完成治療過程。

國內外經驗表明臨床路徑的應用可以縮短平均住院日，降低醫療成本的同時不會削弱臨床醫療效果。對此，大力推廣臨床路徑工作，使其與DRG的付費機制有機結合，使診療工作更加規范，符合臨床指南，提高醫療質量。同時在現代化信息系統的配合下，臨床路徑工作的開展也更利于醫院管理部門對診療活動監管，提高醫院管理水平。

2. DRG的實施有利于臨床路徑工作中醫療費用的有效控制

臨床路徑是對診療行為的流程化、規范化的管理，它需要在一定的付費制度環境下才能最大程度發揮其降低醫療費用的作用。采用DRG的付費制度，病人在診療過程中一次性向醫院支付該指定價格的費用，將傳統的實報實銷后付款模式改為依據病種的預付款模式。

采用DRG的付費制度，會使臨床工作者在制定臨床路徑時就考慮到費用問題，杜絕了不必要的檢查和藥品，避免病人進行非必需的大型檢查。DRG的開展有利于減少平均住院日，尤其是患者術前的等待時間，在提高效率的同時，降低了醫療費用。同時DRG主要考慮了反映病例特征的一些因素，如病人的主要診斷、次要診斷、主要手術、重要的合并伴隨病、年齡等，并根據病情的嚴重程度和醫療服務的強度對每個分組制定合理的價格，盡量避免給出的指導價格使醫院負擔過重而出現推諉病人的。

臨床路徑與DRG的有機結合可以規范診療行為，在提高醫療質量的同時，有效控制醫療費用，并可以督促醫院管理部門優化流程，升級信息系統，提高工作效率及監管指導水平。

來源：醫管學苑醫院績效管理研究院