2021-10-22常怡勇原創：醫學界腎病頻道腎病綜合征（NS）患者常見顏面部、眼瞼部及雙下肢、腳踝處發生水腫，按壓可見壓痕。嚴重的腎病水腫甚至可致患者血容量升高合并心力衰竭、急性腎衰竭等并發癥，使患者生活及生命質量下降。然而過度利尿消腫又會引起一系列嚴重并發癥。因此，探討腎病水腫的正確治療具有重要的臨床意義。腎病水腫治療前需正確判斷患者的血容量狀態。對于血容量正常或增高的患者可適當使用利尿劑來改善水腫，而血容量減少的患者必須在有效擴容的前提下使用利尿劑，以防加重血容量不足及發生血栓栓塞、水電解質紊亂等不良并發癥，判斷方法見表1。 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | 心率增快、血壓降低、血細胞比容升高等血容量不足的表現 | | |
常用的利尿劑有袢利尿劑、噻嗪類利尿劑、保鉀利尿劑等。袢利尿劑為高效能利尿劑，作用于髓袢升支粗段髓質部和皮質部；噻嗪類利尿劑為中效能利尿藥，抑制腎遠曲小管對氯化鈉重吸收。兩者主要的不良反應為電解質紊亂，其中低血鉀最為常見，長期使用應注意補鉀或與保鉀利尿劑合用。保鉀利尿藥為低效能利尿藥，主要作用于遠曲小管和集合管，長期應用可引起高血鉀，尤其是腎功能不全者及與血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑（ARB）聯用的情況下。輕度水腫可用噻嗪類利尿劑，中重度的水腫則首選利尿作用強大的袢利尿劑。袢利尿劑中最常用的為呋塞米。呋塞米可以口服，口服效果不佳時也可靜脈給藥。持續靜脈滴注呋塞米較一次性靜脈注射呋塞米更有效，更安全。一次性大劑量脈注推注呋塞米會導致血容量劇烈的波動和血漿呋塞米峰濃度過高，嚴重影響血循環的穩定性。而持續靜滴呋塞米，可避免峰谷效應，使每小時排尿量相對恒定，更符合正常生理。對于血容量減少的患者，利尿劑的使用必須在有效擴容的基礎上。目前臨床上常用的擴容劑有甘露醇、白蛋白和低分子右旋糖酐。甘露醇不僅具有擴容作用，尚能刺激心房分泌心鈉素（ANP）、沖洗腎小管、抗氧化及改善腎間質血供作用，日本已將其作為腎病綜合征首選擴容劑，國內臨床上也頗為推廣。用法：20％甘露醇150-200ml靜脈滴注后予呋塞米20-40mg靜脈推注，如效果欠佳，可再予5％葡萄糖水100ml加呋塞米20-40mg靜脈滴注，保持尿量在每日800ml以上即可，無需過度利尿。甘露醇應用2次后利尿效果欠佳者不宜繼續應用，要警惕甘露醇誘發的急性腎衰竭。有研究指出，白蛋白與速尿聯用較單獨使用速尿能更有效的減輕體質量，有人認為白蛋白可使分泌至腎小管的利尿劑含量增加。有研究證實了聯合使用白蛋白可增強呋塞米的排鈉作用。亦有學者提出，白蛋白價格昂貴，有引起血源性感染、過敏性休克等嚴重并發癥的可能。且它的使用并不能達到預期改善低蛋白血癥的作用，反而會造成“蛋白超負荷性腎病”。白蛋白的使用可能會使水腫及蛋白尿加重，腎功能進一步減退。并且輸注白蛋白量越多，達到完全緩解所需的時間越長，并使患兒成為難治性腎病的危險率大大增加。當每日輸注白蛋白超過20g，對腎臟的損傷作用尤其突出。故目前白蛋白在腎病水腫治療中的應用仍是眾說紛紜，尚未達到統一。①少數NS病人合并低血容量或繼發于急性胃腸炎或長期應用利尿劑，糾正低血容量較利尿更重要，開始的治療可采用生理鹽水或5％白蛋白10-20ml/kg，30-60min內滴入。②嚴重的水腫和低蛋白血癥時建議使用20％高滲白蛋白，是單獨應用還是聯合速尿應用，目前尚未獲得統一意見。界哥認為，對非低蛋白、非低血容量型的腎病水腫不宜盲目使用白蛋白消腫；低血容量型腎病水腫為增加血容量也不宜首選白蛋白，因為白蛋白不是最佳血容量擴容劑，成本高，還有不少副作用。而對于其他擴容劑效果不好的患者，特別是伴有低蛋白血癥的患者，可適量應用白蛋白（＜20g/d）。關于白蛋白是否與呋塞米聯用以及聯用順序，界哥認為，現有證據證明二者聯用可以提高低容量型水腫的療效（當然，對高容量性水腫無需應用白蛋白）。其聯用順序理應先用白蛋白擴容，然后再用呋塞米利尿消腫。低分子右旋糖酐可短時間提高血漿膠體滲透壓，促進血漿從組織間隙進入血管內，起到擴容的作用，同時，低分子右旋糖酐還具有改善微循環、抗血栓的作用。目前有研究指出：低分子右旋糖酐聯合速尿對腎病水腫治療有效，且又有抗凝、降低高凝狀態的作用。且低分子右旋糖酐較白蛋白緩解水腫更為有效和安全且費用低。界哥認為，綜合考慮作為擴容劑，低分子右旋糖酐是優于白蛋白的。上述治療均無效時，就形成了臨床上的頑固性水腫。頑固性水腫的機制可能與利尿劑抵抗有關。目前應對難治性的水腫主要采取以下方法：1.增加袢利尿劑的劑量，直至達到有效的最大安全劑量。對于呋塞米究竟可以使用到多大劑量尚無統一的意見，有學者認為最多可用到600-800mg／d。還可以聯合使用噻嗪類利尿劑，以減少遠端腎單位鈉的重吸收。2.有學者指出，羥乙基淀粉注射液能通過擴容、利尿、改善微循環及降低血液黏滯度等機制有效地治療頑固腎病水腫，且對血流動力學和電解質無不良影響。3.有人提出用四步利尿法治療頑固性水腫，具體用法： 第1步：用低分子右旋糖酐5-10ml/（kg/次），靜脈滴注，一般總量不超過200ml/次；
第2步：采用呋塞米1mg/（kg/次），靜脈推注，靜脈推注時間不應低于10-15min（<4mg/min），因為血藥濃度增高過快易產生自主神經癥狀（頭暈、惡心、嘔吐等）或耳毒性等不良反應；
第3步：多巴胺3μg/（kg/min）+低分子右旋糖酐5ml/kg用微量泵4h勻速泵入；
第4步：呋塞米1mg/（kg/次）用法同第2步。以上四步利尿法1次/d。5.當上述治療均無效時，需考慮采用血液透析超濾，血液透析超濾能有效緩解腎病綜合征患者的嚴重頑固性水腫，促進腎功能恢復，改善腎病預后。僅供醫學人士參考
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