四逆散臨床運用精要

tnj660630 2025-05-24

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李文匯洛陽中醫

四逆散出自《傷寒論·少陰病脈證并治》，由柴胡、白芍、枳實、炙甘草組成，以疏肝理脾、調和氣機為核心，廣泛用于肝郁氣滯、脾失健運的多種病證。以下結合臨床分類及病案分析，總結其應用要點。

一、臨床分類與加減運用
1. 失眠（肝郁化火，心腎不交）
病機：情志不遂，肝郁氣滯，郁火擾神，或腎虛不納，心神失養。
加減法：四逆散加龍骨、牡蠣、酸棗仁、合歡皮。龍骨、牡蠣重鎮安神，酸棗仁養肝寧心，合歡皮解郁安神。
病案：患者劉某某，35歲，失眠多夢伴焦慮，舌暗紅，脈弦細。予四逆散加煅龍骨30g、煅牡蠣30g、酸棗仁15g，服藥14天睡眠改善，焦慮緩解。

2. 腹痛（肝脾不和，氣滯血瘀）
病機：肝氣橫逆犯胃，或寒積中焦，氣機壅滯。
加減法：
寒積腹痛：合大黃附子湯（如便血、里急后重）。
濕熱腹痛：合小陷胸湯（黃連、半夏、瓜蔞）。
瘀血腹痛：合失笑散（五靈脂、蒲黃）。
病案：患者郝某，泄瀉腹痛半年，脈沉弦，腹拒按。用四逆散合大黃附子湯，3劑后積滯去，腹痛止。

3. 泄瀉（肝郁乘脾，升降失調）
病機：肝氣郁結，脾虛失運，清濁不分。
加減法：
濕熱泄瀉：合黃芩湯或加薤白。
脾虛泄瀉：合參苓白術散或痛瀉要方。
病案：周某某，慢性腸炎半年，腹痛便溏，四逆散加木香、神曲，調和肝脾，7劑愈。

4. 脅痛（肝膽郁滯，氣機不暢）
病機：肝膽疏泄失職，氣滯絡阻。
加減法：
膽囊炎/膽石癥：加茵陳、郁金、金錢草。
肋間神經痛：加丹參、香附、旋覆花。
病案：劉某某，肋間神經痛，四逆散加丹參、香附，20劑痛止。

5. 四肢逆冷（陽郁不達，氣血失和）
病機：陽氣內郁，不達四末。
加減法：
氣郁甚者：加香附、郁金。
寒凝者：加桂枝、附子。
病案：某患者暴怒后四肢厥冷、神識昏厥，四逆散加薤白、香附，3劑愈。

6. 小便不利（氣化失司，濕熱內蘊）
病機：肝郁氣滯，三焦水道不暢。
加減法：
濕熱下注：合豬苓湯或加茯苓、澤瀉。
腎虛不固：合六味地黃湯。
病案：老婦尿血，四逆散合六味地黃湯，數劑血止。

二、小結
1. 病機核心：四逆散證以“肝脾不和，陽氣內郁”為綱，強調氣機升降失常為百病之源。
2. 用藥特色：
柴胡、枳實升降相因，白芍、甘草柔肝緩急，剛柔并濟，調和氣血。
臨證需辨氣滯病位（胸脅、中焦、下焦），靈活選用枳實（破氣消痞）或枳殼（理氣寬中）。
3. 現代拓展：廣泛用于功能性胃腸病、神經官能癥、婦科疾病（如痛經、乳腺增生）及男科疾病（如陽痿早泄）。

結語：四逆散以“疏肝理脾，調暢氣機”為根本，臨床運用需緊扣“郁”之病機，結合寒熱虛實靈活化裁，可收“一方治多病”之效。