我們都知道五苓散作為《傷寒論》中治療水液代謝障礙的經典方劑，之前也給大家科普過，不過今天我們從輔行訣的角度來討論一下五苓散里面該不該有“五味子”。關于方中“五”字是否指代五味子，學界爭議已久。本文從經方命名規律、五行補瀉理論及臨床實踐角度，結合《輔行訣》與《湯液經法圖》的配伍思想，系統論證五苓散是否應當包含五味子，以期還原仲景經方本義。

五行補瀉與方證對應

一、病機與治法的矛盾調和

五苓散主治“煩渴”“小便不利”，病機為膀胱氣化不利，水停津傷。傳統組方（豬苓、茯苓、澤瀉、白術、桂枝）以甘淡利水為主，但存在兩大矛盾：

津傷與利水的沖突：甘淡滲利易耗傷津液，與“煩渴”癥狀相悖；

辛溫化氣的局限：桂枝辛溫助陽，但對陰虛內熱型水停可能加重燥熱。

我們來看看五味子的調和作用：

五味子酸收斂津，可生津止渴，彌補原方津液不足；其酸味與桂枝辛味配伍，形成“辛酸化甘”之勢（《湯液經法圖》），既增強利水功效，又防津液過耗，契合“瀉腎水而不傷陰”的治則。

二、五行補瀉的配伍邏輯

《輔行訣》明確提出“腎病用咸，以甘瀉之，以苦堅之”。五苓散作為瀉腎水之方：

甘味（茯苓、豬苓）：主瀉腎水；

咸味（澤瀉）：潤下通淋；

辛味（桂枝）：需配伍酸味（五味子）以“辛酸化甘”，增強甘味瀉腎之力。

此配伍與《輔行訣》救誤瀉腎湯（桂枝+五味子）一脈相承，符合五行生克制化規律。

臨床實踐的驗證與反思

一、原方局限與臨證變通

現代醫家應用五苓散時，常面臨兩大問題：

津傷口渴加劇：單純利水易致陰虛，需加酸味藥（如五味子、白芍）以斂陰生津；

桂枝溫燥之弊：濕熱證患者去桂枝加石膏（酸味），既利水又清熱。

典型案例：

治療糖尿病腎病水腫時，原方去桂枝加五味子，可顯著改善口渴、夜尿頻多，印證酸味藥對津液代謝的調節作用。

二、文獻與經驗的相互印證

《傷寒論》中治療“煩渴”的方劑（如白虎加人參湯）必配生津藥（石膏、人參）。若五苓散原方無五味子，則與仲景“方證對應”原則相悖。后世醫案中五苓散加五味子的成功案例（如施曉敏治膀胱咳、乃文治產后尿潴留），進一步佐證其必要性。

反對觀點辨析與回應

一、“原方無五味子”的文獻依據

反對者強調《傷寒論》原文未載五味子，但需注意：

歷史傳抄的局限性：敦煌遺書《輔行訣》證明部分經方存在脫漏，五苓散或為其中之一；

仲景用藥的隱含邏輯：桂枝與五味子的配伍見于苓桂五味甘草湯，證明此藥對為仲景常用。

二、“酸斂礙濕”的理論質疑

有學者認為酸味收斂不利水濕排出，實則：

酸甘化陰而非斂邪：五味子與甘味藥協同，可生津而不滯濕；

動態平衡的體現：酸味制約辛溫之燥，防止利水過度，正合“祛邪不傷正”之旨。

五味子當為五苓散固有組成

綜合命名規律、五行補瀉理論及臨床實踐，可得出以下結論：

1、命名本義：“五苓”應為五味子與茯苓聯用，符合仲景經方命名慣例；

2、配伍必需：五味子酸味與桂枝辛味形成“辛酸化甘”，增強瀉腎利水之效，同時生津止渴；

3、臨床驗證：加減五味子的成功案例反證原方缺陷，還原配伍可提升療效。

臨床指導：五苓散應恢復五味子配伍，或在辨證基礎上靈活加減，以完善經方體系。

五苓散之爭不僅關乎一味藥物的存廢，更是對中醫“理法方藥”整體性的深刻反思。唯有回歸經典理論本源，方能真正傳承仲景學術精髓。

申明：

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2、所有治療方案均需要辨證論治，如需用藥請咨詢專業中醫師辨證加減，請勿自行用藥。

3、參考文獻：《五苓散中當有酸味藥五味子淺議》——北京中醫藥2022 年6 月第41 卷第6 期，金銳