醫案020回 | 四肢厥冷？只知溫陽，你就low了~

醫貴仁心 2017-01-07

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昨

日一案，木郁克土之泄瀉，以四逆散來之治之，今日兩案就趁熱打鐵，說說“四逆”吧~~

020回

案1

金某，女，38歲。1980年7月初診。

素無痼疾，唯常畏寒喜暖，手足不溫，厚衣厚被方能緩解，即使在夏天也需關閉門窗就寢，尤其感到兩足惡風，常穿襪而睡，并伴有胸脅滿悶，心煩而善太息等癥，飲食二便尚可，脈沉弦細，舌質略紅，苔薄白，根部淡黃。服多種溫陽益氣藥，效果不顯。

處予：XXX

---《聶氏傷寒學》

案2

男，54歲。

周身畏寒喜暖，兩腿兩足尤涼，如冰感，伴麻木、沉重，雖蓋被亦不覺暖。舌淡，苔薄白，脈沉。

處予：XXX

---《內科名家姜春華學術經驗集》

開動腦經想個方唄~

案1：

【處方】宗四逆散化裁。

柴胡10g，炒枳殼10g，白芍10g，炙草6g，白梅花6g，瓜蔞皮10g制香附6g。

上方共18劑，諸癥基本消失。

案2：

【處方】治宜溫經通脈和血，用當歸四逆湯加味。

當歸9g，桂枝9g，白芍9g，細辛1.8g，通草4.5g，鹿角膠（烊化）10g，附片6g，甘草6g，生姜3片，大棗4枚。7劑。

藥后周身發冷好轉，兩腿冰樣亦大好，繼服7劑而愈。

【癥狀鑒別要點】

四逆散：手足不溫，或腹痛，或泄利下重，脈弦；肝脾氣郁證，脅肋脹悶，脘腹疼痛，脈弦

當歸四逆湯：手足厥寒，或腰、股、腿、足、肩臂疼痛，口不渴，舌淡苔白，脈沉細或細而欲絕。

讀罷有木有什么感觸？同樣是以四肢厥逆、惡寒喜熱為主要表現，臨床處方用藥卻差距甚遠，甚至寒溫有別。為什么呢？我們先來看下“四逆”這個癥狀。

四逆者，乃手足不溫也。案1四逆散證，證緣于外邪傳經入里（無外邪亦可），氣機為之郁遏，不得疏泄導致陽氣內郁，不能達于四末，而見手足不溫。故柴胡、枳實、芍藥、甘草，疏肝化郁以通陽。案中除了厥逆、怕冷外，還有一組氣郁的癥狀，請不要忽視“胸脅滿悶，心煩而善太息，脈沉弦細，服多種溫陽益氣藥，效果不顯”。

案2之四逆，則為由營血虛弱，外感寒凝經脈，血行不利所致。陽氣不能達于四末，營血不能充盈，遂手足厥寒、脈細欲絕。本方以桂枝湯去生姜，倍大棗，加當歸、通草、細辛組成，功專溫通經脈。

而氣郁“四逆”與陽衰陰盛的四肢厥逆有本質區別。前者宜透邪解郁，調暢氣機為法。李中梓云：“此證雖云四逆，必不甚冷，或指頭微溫，或脈不沉微，乃陰中涵陽之證，惟氣不宣通，是為逆冷。”后者才可宜溫陽通脈。因此，引起“四逆”這一癥狀有多種可能的病因。臨床還需審癥求因，把握病機，萬不可狹義理解“但見一癥便是”，貽誤病情。