湖北省十堰市人民醫院是一所大型綜合性三級甲等醫院，醫療輻射鄂、豫、陜、渝毗鄰地區3000萬人口。醫院在2000年初建立了成本管理核算制度，但主要是為了滿足科室績效獎金的核算，沒有制定明確的、系統的成本管理流程。成本管理體系不健全，責任分工不夠明確，使醫院在開展精細化成本管理時存在較多的阻力。為適應新的醫改形勢，經過前期組織和籌備，醫院于2019年9月開始正式啟用DRG（疾病診斷相關分組）質量和績效管理考核體系，實現DRG成本管理轉型。

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為成本管理打好“樁”

建立適應DRG改革的成本管理體系，醫院主要做了三個方面的工作：一是完善成本管理制度和組織架構，二是建立臨床專科運營管理體系，三是提高全員的成本控制意識。

醫院成立由院長擔任組長的成本管控工作領導小組，各管理部門負責人為領導小組成員，各責任部門設立成本管理專員；成立由醫院院長擔任組長的DRG管理領導小組，負責DRG付費改革的推進。這樣的組織架構形成了由點到面、上下聯動的責任督導機制。

醫院有79個臨床專科，提升醫院的競爭優勢，就要發揮每一個專科的主動性。2017年，醫院制定了專科經營助理管理辦法，從行政管理部門遴選人員組建專科經營助理團隊，深入臨床一線，分析經營管理中存在的問題，提出有針對性的發展建議，指導臨床科室提高運營管理水平；在各臨床科室設置臨床專科運營助理，負責組織內部運營分析、協助科室績效管理和推進支付方式改革等工作。

同時，醫院從院領導層開始，在中層干部、全體職工中進行DRG支付制度改革、成本核算制度、全面預算管理等成本管理相關知識的培訓宣講，引導全員轉變觀念、適應改革。

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建立管理信息平臺

醫院先后投入5000多萬元打造精準化、智能化醫療質量信息化管理體系。其中，DRG預分組管理信息平臺的構建有兩個要點：與臨床業務結合，重點是與DRG監管考核指標體系緊密結合；與醫院HIS（醫院信息系統）深度融合。

通過優化整合DRG預分組和DRG成本核算系統，醫院實現患者住院過程臨床診療與費用的動態實時管理。醫院根據臨床診療歷史數據和成本數據，結合專家意見，制定DRG病組的標準臨床路徑以及對應的收入成本數據，形成病組的標準成本。將標準臨床路徑和標準成本內置于DRG預分組系統，通過對主治病歷診療方案和成本信息的大數據比對分析、智能判斷，以可視化的方式提示或預警主診醫師，遵循臨床診療規范，優化臨床路徑，防止過度醫療。醫院每季度或每半年對標準臨床路徑、標準成本的運行情況進行分析評價，及時將更優的診療方案和成本管理方案追加到預分組系統中，持續完善優化標準數據庫。

通過動態實時管理，該信息平臺可以滿足醫院后續開展病組核算及分析需求，按照核算需求抓取有關數據，針對病組盈虧能力、效率效能等情況進行分析，為臨床科室規范診療提供依據。

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完善成本管控機制

建立全面成本管控體系，就是要實現橫向到邊的項目成本管控與縱向到底DRG成本管控的有機結合。在醫院層面，根據DRG例均收益與工作量之間的變化關系，建立DRG戰略分布象限圖，精準地評價DRG病組運行情況，將病組分為優勢病組、潛力病組、重點病組和劣勢病組。

優勢病組是醫院住院醫療服務實現結余的主力，同時也是醫院學科發展的核心病組。醫院根據省級臨床重點專科評價體系確定的臨床專業DRG病組，結合DRG成本核算的優勢病組，甄選確定各臨床專科的核心DRG病組，納入各學科績效工作量核算與考核，給予重點扶持與激勵傾斜。

對于潛力病組，在持續做好分級診療和成本管控工作的基礎上，持續培育擴大病源，增加診療數量。

對于重點病組和劣勢病組，做好成本效益評價，精準分析虧損的主要原因和重點環節，并采取針對性管控措施。對嚴重虧損病例要精準施策，梳理評估收治病種與分級診療政策是否相符，將常見病、簡單病癥向下級醫院分診。對于病組CMI（病例組合指數）較高的，醫院應區別對待，如果是因為價格不合理導致的政策性虧損，醫院要鼓勵科室收治。

在學科層面，醫院采用技術指數和效率指數對各學科進行評價，根據評價結果將科室劃分為實力科室、潛力科室、問題科室、低效科室。實力科室的成本管控重點是鞏固盈利病組的病種結構，合理控制壓縮費用成本；潛力科室的成本管控重點是優化病組結構，提高醫療技術水平；問題科室的成本管控重點是強化病組成本分析與控制，降低虧損病組虧損額；低效科室的成本管控重點是調整和優化學科的收入結構，必要時對專業相近科室進行整合，提高資源利用效率，減少虧損。

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主要收獲五大成效

業務指標穩步增長。通過實施DRG成本管控，臨床更加注重收治病種結構，醫療內涵質量不斷提升。2019年，DRG入組率達99.85%，較2017年增加2.44個百分點；CMI值增長0.24；平均住院日縮短0.8天；住院藥品收入占比減少5.38個百分點；門診人次、出院人次、中心手術室工作量和醫院業務收入均保持穩定的增長。

運營效率顯著提升。醫療服務性收入占比不斷提升，藥品收入占比、百元醫療收入消耗衛生材料比、平均住院日持續降低。在國家三級公立醫院績效考核中，醫院的運營效率指標在四個考核維度中得分率最高，其中“醫療服務收入（不含藥品、耗材、檢查檢驗收入）占醫療收入比例”“人員支出占業務支出比重”“收支結余”“門診次均藥品費用增幅”“住院次均費用增幅”“住院次均藥品費用增幅”指標均為滿分。

醫保審扣持續減少。實施DRG成本管控后，醫保審扣較以往大幅減少。同時，醫院積極拓展門診、健康產業等新業務，增加了醫院現金流和可用資金。醫院將增加的醫療收入結余優先用于提高人員經費，確保績效獎金增幅不低于業務增幅。

決策支持效能提升。通過建立科室成本核算、病種成本核算體系，為醫院內部成本管理、醫保支付談判，以及外部價格主管單位醫療服務定價等提供真實、準確的成本數據支持。醫院將成本分析結果作為決策的重要前置條件，有針對性地采取成本控制措施，資源利用效能得到提升。

社會效益顯著提升。通過主動管控各項成本，控制門診和住院費用，減輕了患者就醫負擔。2019年，醫院出院患者人均費用低于同級醫院平均水平，門診和出院患者人均費用增幅在區域內均處于最低水平。

文：湖北省十堰市人民醫院總會計師 譚向東

編輯：管仲瑤 姜天一

審核：徐秉楠 閆龑