舉個(gè)例子：一個(gè)胃癌的病人，在按項(xiàng)目付費(fèi)方式的階段，如果術(shù)后出現(xiàn)吻合瘺、切口感染等一系列醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題，然后進(jìn)行瘺的修補(bǔ)、傷口換藥等等醫(yī)療措施，病人住院費(fèi)用會(huì)因?yàn)獒t(yī)療質(zhì)量的缺陷反而讓醫(yī)院收入提高。

     所以在按項(xiàng)目付費(fèi)方式下，由于無(wú)法約束醫(yī)療行為，容易使醫(yī)療服務(wù)提供方產(chǎn)生需求誘導(dǎo)（supply induced demand）、創(chuàng)造消費(fèi)（created consumption）和過(guò)度提供醫(yī)療服務(wù)（excess service），醫(yī)療費(fèi)用難以控制。

對(duì)DRG付費(fèi)是否造成醫(yī)療質(zhì)量下降的擔(dān)憂

     不過(guò)在DRG“一口價(jià)”付費(fèi)時(shí)代，醫(yī)保支付成為一只看不見(jiàn)的“手”，倒逼醫(yī)院進(jìn)行控費(fèi)，從源頭遏制“過(guò)度醫(yī)療”等現(xiàn)象。但由此我們也將擔(dān)憂，醫(yī)院如果考慮患者疾病的嚴(yán)重程度和實(shí)際醫(yī)療資源的消耗，可能采取拒絕接受重癥患者，或者減少必要的檢查治療程度、降低服務(wù)質(zhì)量等措施以減少費(fèi)用支出，可能造成醫(yī)療服務(wù)不足。

     所以面對(duì)DRG，尤其是臨床醫(yī)生會(huì)產(chǎn)生很多困惑和疑問(wèn)。例如，貴的藥物還能不能開(kāi)？高值耗材還能不能用？輔助用藥是不是全部要停掉？重病人還接不接住院？

     DRG付費(fèi)下臨床醫(yī)生需要關(guān)注合理醫(yī)療，避免高值耗材、高價(jià)藥品，尤其是輔助用藥的使用，讓病人每一分錢都花在刀刃上，通過(guò)合理的治療，使得總的醫(yī)療費(fèi)用下降，醫(yī)療質(zhì)量的提升。

     因此，作為臨床醫(yī)生，既要關(guān)注指南共識(shí)，使用合理的治療手段，同時(shí)還要關(guān)注藥品與耗材本身的價(jià)格，才有可能使科室的整體運(yùn)營(yíng)變得合理。

DRG下如何做到既控費(fèi)又保質(zhì)？

     為解決DRG付費(fèi)既滿足治療需求又不超付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的難題，一方面，要設(shè)計(jì)基于臨床路徑的DRGs病組管理模式，促進(jìn)治療的標(biāo)準(zhǔn)化、同質(zhì)化，在規(guī)范診療的同時(shí)有效降低醫(yī)療成本。

     另一方面，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要改變以往增量不增質(zhì)的粗放型發(fā)展思路，尤其是公立醫(yī)院要建立公益性為導(dǎo)向的績(jī)效分配制度，不得將“多開(kāi)醫(yī)療檢查”等誘導(dǎo)性指標(biāo)與醫(yī)務(wù)人員收入掛鉤。

     績(jī)效分配機(jī)制要借鑒疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）、以資源為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值比率（RBRVS）等方法和經(jīng)驗(yàn)，將技術(shù)水平、疑難系數(shù)、工作質(zhì)量、檢查結(jié)果陽(yáng)性率、患者滿意度等作為績(jī)效分配重點(diǎn)考核指標(biāo)，使醫(yī)務(wù)人員收入真正體現(xiàn)勞動(dòng)價(jià)值和技術(shù)價(jià)值，實(shí)現(xiàn)優(yōu)績(jī)優(yōu)酬。

     這就需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)臨床路徑管理框架下的績(jī)效考核體系。具體如何實(shí)施，可以分為3個(gè)步驟：
 
01臨床路徑嵌入醫(yī)院信息系統(tǒng)進(jìn)行DRG管理

     將臨床路徑嵌入醫(yī)院信息系統(tǒng)（Hospital Information System，HIS）進(jìn)行 DRGs管理優(yōu)點(diǎn)在于，可實(shí)現(xiàn)費(fèi)用發(fā)生全過(guò)程實(shí)時(shí)性管理。

     基于 HIS 臨床路徑系統(tǒng)進(jìn)行 DRGs 住院費(fèi)用管理，通過(guò)正常診療活動(dòng)過(guò)程（HIS臨床路徑）的控制來(lái)實(shí)現(xiàn) DRGs 住院費(fèi)用管理，做到事前費(fèi)用有測(cè)算、事中費(fèi)用有對(duì)比提醒、事后費(fèi)用有統(tǒng)計(jì)分析，解決醫(yī)院 DRGs 費(fèi)用管控的難題。

     各臨床科室以衛(wèi)健委發(fā)布的臨床路徑文本為基礎(chǔ)，結(jié)合當(dāng)?shù)谼RG細(xì)分組情況，達(dá)成科內(nèi)專家共識(shí)制作院內(nèi)DRG版本的臨床路徑文本；
 
滿足DRGs條件的住院患者進(jìn)入臨床路徑前，可實(shí)現(xiàn)根據(jù)臨床路徑模板中的路徑醫(yī)囑的 DRGs 病種成本測(cè)算；
 
進(jìn)入臨床路徑后的任意階段，對(duì)已經(jīng)發(fā)生的費(fèi)用和未發(fā)生的測(cè)算費(fèi)用進(jìn)行階段的對(duì)比提醒 ；
 
在 DRGs 住院患者完成臨床路徑出院后，對(duì)該患者所發(fā)生的費(fèi)用與該DRGs其他住院患者的費(fèi)用進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)并控制不合理費(fèi)用。

     基于臨床路徑的DRGs費(fèi)用管控方式與臨床結(jié)合緊密，通過(guò)事前測(cè)算、事中提醒、事后分析，可以實(shí)現(xiàn)費(fèi)用的有效管控。
     醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生只有合理控制成本，提高服務(wù)效率，才能得到結(jié)余，獲取收益。藥品、耗材、檢查從收入來(lái)源轉(zhuǎn)變?yōu)槌杀荆岣哌\(yùn)營(yíng)效率。

     進(jìn)入臨床路徑不一定按 DRGs 付費(fèi)管理，但按 DRGs 付費(fèi)管理的患者必須進(jìn)入臨床路徑。在規(guī)范化的診療框架下給予醫(yī)生更大的選擇權(quán)和自主性，提高醫(yī)生對(duì)臨床路徑的支持度，也能擴(kuò)大臨床路徑的覆蓋面和管理范疇。

     值得一提的是，臨床路徑管理允許存在退出變異，經(jīng)研究表明，伴有嚴(yán)重的患者不太適應(yīng)現(xiàn)有的以常規(guī)治療為核心的臨床路徑。

     所以進(jìn)入臨床路徑管理的病歷平均住院天數(shù)，住院費(fèi)用降低，伴有嚴(yán)重合并癥、并發(fā)癥的患者允許不進(jìn)入或者提前退出臨床路徑管理。
 
02 DRG組成本結(jié)構(gòu)分析

      分別對(duì)虧損和盈利的DRG組進(jìn)行成本結(jié)構(gòu)分析，對(duì)于虧損的DRG組，通過(guò)各種成本類別的調(diào)整——如改變藥品、檢查、耗材、服務(wù)等成本占比，讓虧損組別改變經(jīng)營(yíng)狀況。
 
03建立醫(yī)保結(jié)算清單管理監(jiān)測(cè)系統(tǒng)

     另外，醫(yī)院可在臨床路徑的基礎(chǔ)上建立醫(yī)保結(jié)算清單管理與監(jiān)測(cè)分析系統(tǒng)，細(xì)化CHS-DRG分組規(guī)則，明確使用條件，簡(jiǎn)化操作程序，分析查找整改點(diǎn)，引導(dǎo)臨床主動(dòng)控費(fèi)、合理診療。

     (1)分組測(cè)算：輸入DRG分組信息進(jìn)行分組測(cè)算，測(cè)算歷史記錄管理，分組過(guò)程剖析，展示分組結(jié)果、支付標(biāo)準(zhǔn)、平均住院日、盈虧狀況、權(quán)重值、高低倍率信息

     (2)費(fèi)用預(yù)警：與電子病歷系統(tǒng)對(duì)接，根據(jù)臨床填寫的診斷信息進(jìn)行分組，費(fèi)用消耗高、中、低風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警，在院患者分組測(cè)算，病組歷史詳情，異常監(jiān)管：高倍率、低倍率QY病歷檢測(cè)

     (3)費(fèi)用監(jiān)管：行政人員對(duì)各科室費(fèi)用消耗情況、病案首頁(yè)填寫監(jiān)管。提供各科室診斷未填寫、虧損病歷、費(fèi)用消耗高中低風(fēng)險(xiǎn)病歷檢測(cè)指標(biāo)

     (4)系統(tǒng)嵌入：將DRG系統(tǒng)嵌入醫(yī)院病歷信息系統(tǒng)，建立事前提醒、有效執(zhí)行醫(yī)保規(guī)則。

     病歷書寫的習(xí)慣改變，患者入院后便將首頁(yè)出院診斷及主要操作方式預(yù)填寫，系統(tǒng)進(jìn)行預(yù)分組。臨床科室及管理部門實(shí)時(shí)查看患者相關(guān)情況，將主要診斷及其他診療行為進(jìn)行合理調(diào)整。
 
總結(jié)

     醫(yī)保結(jié)算按病組支付總費(fèi)用，而作為醫(yī)院不得不算小賬、精細(xì)賬。

     需要根據(jù)病情需要給予住院病人合理的醫(yī)療措施，允許部分疑難危重，合并癥并發(fā)癥多的病例費(fèi)用超出支付標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于統(tǒng)一病組中相對(duì)單純的病例需要控制各項(xiàng)成本，建立住院患者事前、事中、事后的費(fèi)用監(jiān)控體系；

     利于醫(yī)院從患者的角度來(lái)實(shí)施費(fèi)用監(jiān)控，即達(dá)到了醫(yī)保控費(fèi)的目的，又能夠規(guī)避為患者提供醫(yī)療服務(wù)不足的風(fēng)險(xiǎn)。

     將 DRG 與臨床路徑相結(jié)合，是實(shí)行精細(xì)化管理的一種方式，不僅可細(xì)化臨床路徑的病種，為臨床路徑的病種制定提供新的思路，同時(shí)在DRG付費(fèi)實(shí)施時(shí)亦可促使醫(yī)院降低病種成本來(lái)控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)。

     做到了“四個(gè)結(jié)合”，即：臨床路徑管理與醫(yī)療質(zhì)量控制和績(jī)效考核相結(jié)合、與醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用調(diào)整相結(jié)合、與支付方式改革相結(jié)合、與醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)相結(jié)合。既能規(guī)避過(guò)度醫(yī)療，遏制攀升的醫(yī)療費(fèi)用，又能體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的臨床價(jià)值，激發(fā)醫(yī)務(wù)人員工作積極性，這是很多醫(yī)院希望實(shí)現(xiàn)的兩全之策。

     醫(yī)院越早轉(zhuǎn)變，越早度過(guò)DRG帶來(lái)的陣痛期，就會(huì)越早受益。