初診：腹痛便血確診結(jié)腸癌

見到江女士的時候，她佝僂著腰走進診室，腹痛便血折磨了她2個月，已經(jīng)瘦成了皮包骨，蠟黃的面色與病歷上'結(jié)腸癌3×4cm'的診斷相互印證。

【患者】江某，女，61歲

【主訴】腹痛便血2月

【病史】患者因腹痛便血2月到醫(yī)院檢查確診結(jié)腸癌，腫塊3×4cm，因不同意手術(shù)遂經(jīng)人介紹于我處求治。現(xiàn)在精神狀態(tài)不好，納差，每餐只能吃半碗飯，2月內(nèi)瘦了近20斤，睡眠還可以，大便有血，鮮紅色，小便可，小腹部陣痛隱痛。以前喜歡吃辣的食物，吃中藥有腹痛，口干口苦，口干潤一下可，不喜歡太多水，皮膚癢，時有胸悶，腰膝酸軟，大便稀，自覺不怕冷，偏怕熱，舌胖大苔白，齒痕嚴重，尖有瘀點，舌下瘀阻，脈滑澀偶有結(jié)代。

讀完主訴和病史資料，可知患者按西醫(yī)的診斷為腸癌；根據(jù)主訴“腹痛便血2月”和癥狀，中醫(yī)診斷為腹痛、便血。

辨證：抽絲剝繭的轉(zhuǎn)折

通過望聞問切，江女士的病證分析如下：

精神狀態(tài)不好，納差：脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾胃虛弱則運化無力，導(dǎo)致食欲減退，精神不振。

消瘦明顯：結(jié)腸癌作為一種消耗性疾病，加之患者脾胃功能減弱，營養(yǎng)吸收不良，故出現(xiàn)短時間內(nèi)體重急劇下降。

大便有血，鮮紅色：這是結(jié)腸癌的直接表現(xiàn)，中醫(yī)認為與腸道脈絡(luò)受損，血溢脈外有關(guān)。鮮紅色血液提示病位在腸道下段，且出血較新。

小腹部陣痛隱痛：此為腸道腫瘤阻塞，氣血運行不暢，不通則痛。同時，也反映了正氣與邪氣在體內(nèi)相爭，正邪交爭則痛。

吃中藥有腹痛：這可能與藥物性質(zhì)或患者體質(zhì)有關(guān)，某些中藥可能加重腸道刺激，或患者本身脾胃虛弱，對藥物耐受性差。

口干口苦：口干可能因體內(nèi)津液不足或水液分布不均，口苦則多因肝膽濕熱或胃火熾盛。患者雖口干但不喜多飲水，說明并非單純的津液缺乏，而與濕熱內(nèi)蘊有關(guān)。

皮膚癢：這是體內(nèi)濕熱內(nèi)蘊所導(dǎo)致的。

時有胸悶：由于患者正氣不足，氣血運行不暢。

腰膝酸軟：此為腎虛表現(xiàn)，腎主骨生髓，腰為腎之府，腎虛則腰膝酸軟無力。

大便稀：由于脾虛濕盛，運化失職，水濕下注。

自覺不怕冷，偏怕熱：這反映了患者體內(nèi)有熱，正是濕熱內(nèi)蘊所導(dǎo)致的。

舌胖大苔白，齒痕嚴重：舌胖大、齒痕嚴重為脾虛濕盛的典型表現(xiàn)，苔白則提示痰濕內(nèi)停。

尖有瘀點，舌下瘀阻：這反映了體內(nèi)有瘀血，與結(jié)腸癌腫塊壓迫、阻塞脈絡(luò)，導(dǎo)致氣血運行不暢有關(guān)。

脈滑澀偶有結(jié)代：反映了患者體內(nèi)痰濕、瘀血互結(jié)，正氣不足。

江女士屬于痰瘀互結(jié)、濕熱下血，脾腎氣血虧虛之證，應(yīng)以祛瘀清熱止血散結(jié)，健脾化痰補益氣血為主。赤小豆當(dāng)歸散、抵當(dāng)湯、六君子湯、五仙散、四物湯加減化裁。

轉(zhuǎn)機：動態(tài)調(diào)方的智慧

根據(jù)江女士的病證，我開方如下：

赤小豆 30g、當(dāng)歸 10g（赤小豆當(dāng)歸散）、制水蛭 15g、土鱉蟲 15g、燀桃仁 15g（抵擋湯）、熟地黃 15g、白芍 10g（四物湯）、北敗醬草 15g、浙貝母 30g、貓爪草 30g、醋鱉甲 30g、夏枯草 30g、牡蠣 30g、雞內(nèi)金 15g、煅赤石脂 30g、煅浮海石 15g、法半夏 10g、陳皮 15g、黨參片 15g、麩炒白術(shù) 30g、茯苓 15g（六君子湯）、黃芪 30g、牡丹皮 10g、炒芥子 30g、炒山楂 10g、麩炒神曲 10g、炒麥芽 10g、炒谷芽 10g、炒雞內(nèi)金 10g（五仙散）、醋青皮 10g、醋三棱 10g、醋莪術(shù) 10g。共10副，每天三次，水煎服，共10天。

（注：紅色部分為赤小豆當(dāng)歸散；黃色部分為抵擋湯；藍色部分為四物湯；綠色部分為六君子湯；橙色部分為五仙散。）

按我的配方持續(xù)服藥，經(jīng)過復(fù)診后及時調(diào)整了藥方：

二診：患者反饋睡眠不好，加茯神15g、 制遠志15g養(yǎng)心安神。共10劑。

三診：患者反饋腹脹，加木香10g、炒檳榔10g消積導(dǎo)滯。共10劑。

四診：腹脹并未緩解，加燙枳實10g、姜厚樸10g增強消積導(dǎo)滯之功。共10劑。

治療兩個月后，患者的便血癥狀消失，治療四個月后，腹痛癥狀及其他癥狀均消失。

方藥解析：辨證用藥 標(biāo)本兼治

赤小豆當(dāng)歸散：

本方用赤小豆?jié)B濕清熱，解毒排膿；當(dāng)歸活血，去瘀生新。

四物湯：

本方中熟地滋陰養(yǎng)血填精，白芍補血斂陰和營，當(dāng)歸補血活血調(diào)經(jīng)。

抵當(dāng)湯：

本方是破血逐瘀重劑，方用水蛭、虻蟲、桃仁破血逐瘀。

六君子湯：

六君子湯以四君子湯加陳皮、半夏而成，以益氣健脾之品配伍燥濕化痰之藥，補瀉兼施，標(biāo)本兼治。方中人參益氣養(yǎng)血，白術(shù)、茯苓健脾滲濕，助人參益氣補脾。本方以四君子湯益氣健脾，脾氣健運則氣行濕化，以杜生痰之源；重用白術(shù)，較四君子湯燥濕化痰之力益勝；半夏辛溫而燥，為化濕痰之要藥；陳皮既可調(diào)理氣機以除胸脘痞悶，還能燥濕化痰以消濕聚之痰，所謂“氣順而痰消”。

煅赤石脂澀腸止瀉。

北敗醬草消癰排膿。

浙貝母、炒芥子、貓爪草、夏枯草、煅浮海石 、牡蠣、醋鱉甲、雞內(nèi)金軟堅散結(jié)。

黃芪補氣。

牡丹皮活血涼血。

醋青皮、醋三棱、醋莪術(shù)破血消癓。